TAPP術和開放式無張力疝修補術在腹股溝疝治療中的應用價值

王 剛，杜 強△，樊 林

1.西安市北方醫院普外科，陜西西安 710043；2.西安交通大學第一附屬醫院普外科，陜西西安 710061

腹股溝疝主要由腹腔內臟器或組織經過薄弱區域向外突出形成，與遺傳因素、便秘史、長期咳嗽等因素有關[1]。流行病學調查顯示隨著年齡的增長，腹股溝疝的發病率逐年升高，60歲以上患者發病率為1%～5%[2]。開放式無張力疝修補術、腹腔鏡經腹膜前疝修補術(TAPP術)是目前常用的兩種術式，前者是通過將聚丙烯平片縫合至聯合腹股溝韌帶以達到加強后壁的術式；后者是利用腹腔鏡器械，通過后經路所進行的一種腹膜前腹股溝疝修補手術[3]。有研究表明，在腹股溝疝修補術中，炎性反應會導致疼痛的發生，還可能會對股靜脈血流速度造成影響，進而引發靜脈血栓的形成[4]。膠原蛋白代謝失調被證實是腹股溝疝的主要發病機制之一，目前國內已有研究證實TAPP術具有創傷小、恢復快、復發少等優點[5]，但關于TAPP術對股靜脈血流、膠原蛋白代謝酶影響的研究仍較少見。基于此，本研究致力于探討兩種術式在腹股溝疝治療中的應用價值，以期明確TAPP術式的優勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2020年11月西安市北方醫院診治的125例成人腹股溝疝患者為研究對象，納入標準：(1)符合成人腹股溝疝診斷標準[6]；(2)年齡均>40歲；(3)既往無下腹部手術史；(4)無手術禁忌證，可耐受麻醉；(5)對本研究知情同意。排除標準：(1)股疝、復發疝、嵌頓疝；(2)嚴重凝血功能障礙、心肺功能障礙；(3)合并嚴重前列腺增生；(4)合并惡性腫瘤。按照隨機數字表法將所有研究對象分為A組(63例)和B組(62例)，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 A組采用TPPA術。患者取平臥位，給予氣管插管全身麻醉。由臍孔穿刺放入12 mm穿刺鞘，充入二氧化碳氣體，使氣腹壓達到13～15 mm Hg，探查腹腔無損傷，另于腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外側臍下水平分別置入5 mm套管作為觀察孔，探查腹腔并觀察疝情況，定位后于內環口上緣約2 cm處切開腹膜，內側至臍內側韌帶，外側至髂前上棘，分離腹膜前間隙，外側游離至髂腰肌中部水平，分離腹壁下血管內側間隙，經恥骨膀胱間隙，顯露恥骨疏韌帶并越過恥骨聯合中線。分離疝囊，將斜疝疝囊與其后方的精索血管、輸精管分離至內環口下方約6 cm，對于疝囊小或直疝患者，可整個剝離疝囊；對于疝囊較大或進入陰囊患者，可橫斷疝囊。對于育齡期男性應注意勿橫斷輸精管。將自粘連補片展平于腹膜前間隙，完全覆蓋恥骨肌孔區，關閉腹膜，創面給予徹底止血，排氣2 min后，注氣觀察補片放置情況，再次檢查術區無活動性出血后，拔除穿刺套管，關氣撤鏡，解除氣腹，關閉腹直肌前鞘。

B組采用開放式無張力疝修補術。患者取仰臥位，均采用硬膜外麻醉。常規消毒鋪巾，取患側腹股溝韌帶上長約5 cm的斜形切口，切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分離腱膜下的腹股溝，上至聯合腱，下至腹股溝韌帶，內至恥骨結節，游離精索，分離疝囊與精索，并明確疝的類型和大小。對于較小、中等的疝囊，可于高位游離結扎后回納至腹腔；較大疝囊可橫斷，近端游離高位后結扎，遠端止血后曠置。切開患者腹橫筋膜，暴露腹膜和疝囊頸部，將聚丙烯網狀平片套于精索上，并平展于腹股溝管后壁，然后縫合，期間保持補片處于無張力狀態，徹底止血并縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。

1.3觀察指標 (1)股靜脈血流狀態：采用美國GE公司生產的彩色多普勒超聲儀進行檢查，設置探頭頻率為3.5 MHz，脈沖多普勒超聲測量股靜脈血流速度、血流量。檢查時間為術前、術后。(2)疼痛情況：采用McGill疼痛問卷(SF-MPQ)[6]評估，其內容包括疼痛分級指數(PRI)、疼痛視覺量表(VAS)和現時疼痛程度(PPI)，總分0～60分，分值越高表示疼痛越嚴重。評估時間為術后1 d、7 d、14 d、1個月和3個月。(3)男性睪丸血流動力學指標：采用彩色多普勒血流顯像技術檢測兩組中男性患者睪丸動脈的收縮期峰流速(PSA)、舒張期流速(EDV)和阻力指數(RI)。于術前及術后3個月檢測。(4)男性生育功能：統計兩組中男性患者術前、術后3個月的精液量、精子密度和精子存活率。(5)膠原蛋白代謝酶：于手術前后抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗檢測患者基質金屬蛋白酶(MMP)-2、MMP-9及金屬蛋白酶組織抑制因子-2(TIMP-2)水平。

2 結 果

2.1兩組患者股靜脈血流狀態比較 術前兩組患者股靜脈血流速度和血流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后A組患者股靜脈血流速度明顯快于B組，血流量明顯大于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者股靜脈血流狀態比較

2.2兩組患者疼痛情況比較 術后不同時間點A組患者疼痛評分均明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛情況比較分)

2.3兩組男性患者睪丸血流動力學指標比較 術前兩組患者睪丸血流動力學指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月兩組患者PSA水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但術后3個月A組患者EDV明顯快于B組，RI明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者睪丸血流動力學指標比較

2.4兩組患者生育功能比較 術前兩組患者精液量、精子密度和精子存活率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月A組患者精液量明顯大于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月兩組其余生育功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者生育功能比較

2.5兩組患者膠原蛋白代謝情況比較 兩組患者術前膠原蛋白代謝酶水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后A組患者MMP-2、MMP-9水平明顯低于B組，TIMP-2水平明顯高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者膠原蛋白代謝情況比較

3 討 論

腹股溝疝患者疝內容物若為腸管，長時間受疝環的壓迫，會出現炎癥、水腫、滲出，致使腸管出現血運障礙[7-8]。若未及時治療，可導致腸穿孔、壞死及腹膜炎的發生。目前手術仍是腹股溝疝的主要治療方式，疝修補術發展至今，已有一百多年的歷史，隨著醫學的發展，疝修補術也在不斷更新、完善。無張力疝修補術作為臨床常用術式，因并發癥少、復發率低等優點被廣大學者所認可。但有研究報道該術式術后疼痛發生率較高[9]，而TAPP術的出現，給外科醫生提供了一個新的腹股溝疝治療方式。

既往研究表明，疝修補術過程中可能會對股靜脈造成不同程度的損傷，從而導致股靜脈血流速度降低，致使下肢供血不足，嚴重者甚至發生靜脈血栓[10]。但目前臨床對于TAPP術和開放式無張力疝修補術的研究尚缺乏關于對股靜脈影響的分析，本研究結果顯示術前兩組患者股靜脈血流速度和血流量差異無統計學意義(P>0.05)，術后A組明顯快于/大于B組(P<0.05)，提示TAPP術對于股靜脈血流狀態的影響更小。分析其原因，開放式無張力疝修補術將平片與周圍堅韌組織縫合的過程中會產生一定的張力，導致部分患者產生異物感，而其引起的異物巨細胞反應會刺激并導致肌纖維母細胞的形成，增加膠原蛋白生成，進而對股靜脈的生理性擴張產生壓迫[11]。而TAPP術是在股環上的腹膜前間隙進行修補，可較好地維持股管、股環的正常生理狀態，從而避免對股靜脈造成壓迫。腹股溝疝修補術后患者長期存在的腹股溝區疼痛和不適感一直是臨床關注重點。臨床試驗表明，多數患者行開放式無張力疝修補術后仍存在不同程度的疼痛感，嚴重者甚至妨礙正常工作和生活[12]。但TAPP術的應用可大大減輕術后疼痛程度。嚴輝弟等[13]發現TAPP術后患者腹股溝區疼痛和不適程度明顯低于開放式手術。本研究也顯示術后不同時間點A組患者疼痛評分均明顯低于B組(P<0.05)，這與上述研究結果是一致的。筆者認為主要原因可能與術中對髂腹下神經和生殖股神經的意外損傷有關，TAPP術可避免對“疼痛三角”的分離，其次該術式并未對腹壁層次造成較大破壞，不需要解剖腹股溝管，補片放置位置也無重要血管和神經分布，腹腔鏡的應用也可為術者提供更為清晰的術野，從而可減少術中誤縫神經引發的疼痛。補片在置入人體后會因瘢痕化與人體腹壁組織粘連緊密，以達到增加腹壁強度、減少復發的作用。但有學者發現補片在瘢痕化的過程中可能會對精索結構產生影響，進而影響男性生殖系統[14]。TAPP術是否會對男性患者生育功能造成影響，還有待論證。本研究針對男性患者睪丸血流動力學指標和精液參數進行分析，結果顯示術后3個月兩組患者PSA水平差異無統計學意義(P>0.05)，但A組患者EDV快于B組，精液量明顯大于B組，RI明顯低于B組(P<0.05)，提示相比于開放式無張力疝修補術，TAPP術對男性患者生殖功能的影響更小。筆者考慮其原因可能是TAPP術針對疝囊大小對其進行游離，促使精索腹壁化，可降低對精索及其血管的影響；同時其操作在腹膜前間隙完成，相對開放式無張力疝修補術對精索影響更小，因此對男性生殖功能影響也更小[15]。

腹股溝疝的形成與腹橫筋膜薄弱相關，膠原蛋白作為結締組織的基本構架之一，其含量降低是導致腹壁機械穩定性降低并誘發腹股溝疝的主要原因之一[16]。MMP-2、MMP-9及TIMP-2均在膠原蛋白合成、分解中起到重要作用，本研究結果顯示術后A組患者MMP-2、MMP-9水平明顯低于B組，TIMP-2水平明顯高于B組，提示TAPP術可改善膠原蛋白酶水平，促進腹壁薄弱組織的修復，其原因可能與該術式可較好地修補腹壁缺損或薄弱處，增強腹股溝管前壁支撐力有關。筆者通過手術總結出TAPP術的特點：切口小，具有美容效果，在腹膜前間隙操作，不需要廣泛分離皮下及肌肉組織，可避免對神經、精索或血管等結構的損傷；同時腹腔鏡下解剖清晰，可通過清晰的解剖識別手術位置。但針對老年患者或全身麻醉不能耐受的患者，TAPP術的應用仍較為局限，故該術式仍不能完全替代開放式無張力疝修補術。

綜上所述，相比于開放式無張力疝修補術，TAPP術應用于成人腹股溝疝優勢更大，一方面對于患者股靜脈血流狀態和男性生殖功能影響更小，另一方面可減輕術后疼痛。但本研究入選病例排除了復發疝等類型，同時未對兩種術式的經濟性進行分析，故對于TAPP術在臨床的全面應用仍有待于獲取進一步的循證醫學依據支持。