溫針灸聯合仿生物電刺激治療腎虛血瘀型卵巢儲備功能減退患者的臨床效果

胡 靜 袁鈺寧 程 思

1.湖北省黃石市婦幼保健院婦女保健科，湖北黃石 435000；2.長江大學文理學院，湖北荊州 434000

女性卵母細胞數量在胎兒期達到高峰，此后發生閉鎖，不再生[1]。卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵母細胞數量和質量下降，抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平和竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）是與卵巢儲備功能相關性最強的獨立預測因子[2]。卵巢儲備反映了生殖潛能。DOR 在女性不孕因素中占10%，即使對于那些轉向輔助生殖技術尋求幫助的患者，DOR 也是一個重大挑戰[3]。證據表明，至少50%的復發性流產是不明原因的，早期流產最常見原因是胚胎染色體非整倍體，非整倍體的發生率隨母體年齡增長和DOR 而增加[4]，Wald 等[5]研究已驗證了DOR與不明原因復發性流產有關。DOR 是卵巢功能下降的早期，如果得不到及時治療，可在1～6 年內發展為卵巢早衰[6]。針灸治療DOR 具有明確的特色與優勢[7-8]。隨著科技的發展和生活水平的提高，電生理康復技術成為現階段婦科重要的治療手段，其中仿生物電刺激技術在DOR 中的應用逐漸被關注[9]。本研究旨在觀察溫針灸聯合仿生物電刺激對腎虛血瘀證DOR 患者的影響，為DOR 中醫適宜技術的臨床應用提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經湖北省黃石市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，篩選2021 年1 月至6 月湖北省黃石市婦幼保健院不孕不育門診確診的60例DOR 患者為研究對象，依據隨機數字表法分為聯合組和西藥組，每組各30例。聯合組平均年齡為（36.9±7.5）歲；西藥組平均年齡為（37.1±6.4）歲，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 按婦科內分泌專著[10-11]擬定：卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）10～40 IU/L，或AMH＜3.31 mg/L（20～30 歲），AMH＜1.55 mg/L（＞30～40 歲），或AFC＜5 個，即可確診DOR。

1.2.2 中醫診斷標準 按《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]擬定腎虛血瘀證DOR 的判定標準。主癥：①月經不規律，或量少、色暗、質稀；②不孕或閉經。次癥：①頭暈耳鳴；②腰膝酸痛，神疲乏力；③失眠多夢；④性欲低下；⑤五心煩熱；⑥潮熱汗出。舌脈：舌淡紅，苔白，脈沉細或細澀。凡具有全部主癥、至少兩項次癥者，結合舌脈，即可確診。

1.3 納排標準

納入標準：①符合上述中西醫診斷標準；②年齡20～40 歲；③簽署知情同意書。排除標準：①不配合治療或治療期間參與其他臨床試驗；②合并其他可能導致閉經的原因；③有精神系統疾病如癡呆、癲癇等；④伴嚴重的內分泌、肝、腎等內科疾病；⑤伴靜動脈血栓高危因素；⑥疑患性激素依賴性腫瘤；⑦裝有心臟起搏器；⑧泌尿及生殖系統活動性感染。

1.4 治療方法

聯合組參照《針灸學》[13]制訂溫針灸處方：關元、足三里、血海、三陰交、腎俞、次髎、太溪。操作方法：指導患者排空尿液，取仰臥位，針刺部位實施酒精消毒，采用0.35 mm×40 mm 的一次性針灸針（華佗牌），右手持針，直刺關元、足三里、血海、三陰交0.8～1 寸，得氣后留針。留針期間將一段長2 cm 的艾條段（同仁堂牌）點燃插入針柄，灸兩壯，30 min 后起針。患者更換至俯臥位，取腎俞、次髎、太溪穴，溫針灸法同上。施灸時，在艾條段與皮膚之間放一小紙板以防燙傷。聯合組在溫針灸基礎上給予仿生物電刺激治療，將廣州杉山公司神經肌肉刺激治療儀U4 治療頭置于陰道內，具體方案：第1 次85 Hz/500 μs 電刺激+15 Hz/500 μs 電刺激，第2 次8～32 Hz/320～740 μs 電刺激+生物反饋，第3 次30 Hz/500 μs 電刺激+生物反饋，第4 次20～80 Hz/20～320 μs 電刺激+生物反饋，第5 次A3 生物反饋，第6、7 次給予不同場景的生物反饋，每次治療30 min。月經周期第8 天開始溫針灸+仿生物電刺激聯合治療3 個療程，隔日1 次，7 次/療程。

西藥組于月經第5 天起口服戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片（克齡蒙，拜耳醫藥保健公司，批號：680B，規格：戊酸雌二醇片每片含戊酸雌二醇2 mg，雌二醇環丙孕酮片每片含戊酸雌二醇2 mg 及醋酸環丙孕酮1 mg）1 片/d，無間斷服用21 d，停藥7 d 后繼續下一療程，連用3 個療程。

1.5 療效評價標準

1.5.1 中醫證候療效 按文獻[12,14]擬定中醫證候療效判定標準。證候評分=癥候指數×癥候程度（頭暈耳鳴、腰膝酸痛、神疲乏力、失眠多夢、性欲低下、五心煩熱、潮熱汗出的證候指數為1，其他為0）；證候程度按輕重分別記0、1、2、3 分，各證候評分相加為最終得分（最高21 分），得分越高表示癥狀越嚴重。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。療效指數≥95%為治愈，70%～<95%為顯效，30%～<70%為有效，＜30%為無效。

1.5.2 西醫療效 ①血清學指標（治療前后月經第2 天空腹檢測）：FSH、FSH/黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、AMH 的改善。②經陰道彩超（治療前后月經第5 天測定）：卵巢體積（ovarian volume，OV）、卵巢血流收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、阻力指數（resistance index，RI）、搏動指數（pulse index，PI）及AFC 的改善。

1.6 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t 檢驗；不符合正態分布的采用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫證候療效比較

聯合組中醫證候療效優于西藥組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組中醫證候療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較

治療前，兩組中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后，兩組中醫證候積分低于治療前，且聯合組低于西藥組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

2.3 兩組治療前后性激素水平、AMH、AFC、OV、PSV、RI、PI 比較

治療前，兩組FSH、FSH/LH、AMH、AFC、OV、PSV、RI、PI 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，聯合組AMH 高于治療前，且聯合組高于西藥組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；治療后，兩組AFC、OV 大于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05），但兩組AFC、OV比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后，兩組PSV高于治療前，且聯合組高于西藥組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；治療后，兩組FSH、FSH/LH、RI、PI 低于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05），但兩組FSH、FSH/LH、RI、PI 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后性激素水平、AMH、AFC、OV、PSV、RI、PI 比較

3 討論

DOR 的發生可能與年齡、遺傳、感染、環境、免疫、手術、放化療、心理應激等因素有關[15]。目前的共識是，DOR 是一種病因復雜、缺乏明確有效治療方法的疾病。西醫以激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）為主，克齡蒙由于其序貫的雌、孕激素成分，在誘導及調整月經周期的同時不影響排卵，因而廣泛用于DOR 患者[16-17]，故本研究選用克齡蒙作為對照。盡管HRT 能顯著改善月經不調等癥狀，但其有嚴格的禁忌證，存在生殖激素應用的副作用，需患者定期返院評估治療風險，因而限制了其臨床應用。

DOR 屬中醫“不孕”“閉經”“月經過少”等范疇。《素問·上古天真論》：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。腎為天癸之源，沖任之本，腎中所藏精氣是產生月經和孕育胎兒的基礎、動力。夏桂成教授認為腎精虧虛是導致DOR 的根本原因[18]。腎虛精虧，沖任虛衰，血海不能滿盈，胞宮、胞脈失養，致月經不調、不孕；腎氣不足，血流不暢，沖任阻滯，卵巢血供減少。綜上，該病證以腎虛血瘀為主。補后天之本（脾胃）可資先天之本（腎），故補腎、健脾胃、養血活血為該病的主要治療原則。現代醫學的發展進一步證實了補腎調沖任二脈可以調節卵巢功能[19]。

近年來，針灸治療卵巢疾病的研究日益增多[19-20]，主要通過刺激神經-內分泌系統，調節FSH、LH、雌二醇含量，優化下丘腦-垂體-卵巢軸。龐俏茹等[6]結果顯示，艾灸可介導Nrf2/HO-1 信號通路提高DOR 大鼠卵巢抗氧化應激能力，促進顆粒細胞的增殖并抑制細胞凋亡，改善卵母細胞質量[21]。溫針灸乃針刺與艾灸協同發揮作用，針刺得氣時，艾灸的熱力通過經脈感傳，使溫熱作用有效滲入體內，強化針刺和灸的治療效應。此外，溫針灸還可直接作用于卵巢，降低卵巢動脈血流阻抗，改善局部微環境，改善卵巢的組織學形態[22]。針灸足三里能健脾胃而化生氣血[13]；關元與腎俞及太溪配用可益腎固本，調整腎-天癸-沖任-胞宮軸[13]；次髎主治婦科生殖系統疾病，可強腰壯腎、理氣行瘀通絡[23]；三陰交為肝脾腎三經交會穴，可補腎健脾調肝；血海乃婦科統血調經要穴，與三陰交及次髎同用可使氣血、沖任調和，經閉可通[22]。以上諸穴配伍，共奏補腎、健脾胃、養血活血之功。

卵巢血供是維持卵巢生理機能的前提，卵巢血供減少，卵泡缺血缺氧，致卵泡質量下降、性激素分泌異常[20]。仿生物電刺激技術利用不同頻率電流刺激盆底肌及其支配神經，加速細胞新陳代謝，加速卵巢及周圍血液流動，增大卵巢血流灌注，促進卵泡發育，達到修復卵巢功能的目的[24-25]。

本研究通過比較腎虛血瘀證DOR 患者治療前后中醫證候積分、性激素、AMH、OV、AFC、PSV 等變化情況，為臨床治療DOR 提供科學依據。尤其是AFC 及AMH 的改變，AFC 與卵巢儲備功能呈正相關[2]，AMH是評價卵巢儲備功能最準確的指標[2]。綜上，溫針灸聯合仿生物電刺激能有效改善腎虛血瘀證DOR 患者的臨床癥狀，增加卵巢血流灌注，起到增大卵巢體積和調節性激素的作用，同時改善AMH 及AFC，提高卵巢儲備力，有望成為生育力保護及預防卵巢早衰的新方法。但本研究觀察時間較短，溫針灸聯合仿生物電刺激治療DOR 的遠期療效還需進一步隨訪。