《外科正宗》的醫學教育思想

趙 陽 董 維 楊天仁 郭宏偉

黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040

《外科正宗》是我國古代醫籍的重要典范之一，陳實功在總結外科醫理和習醫實踐中，告誡醫師不僅要有廣博的知識、精湛的技術，還要有高尚的醫德和孜孜不倦的進取之心，其提出的“醫家五戒”與“醫家十要”不僅被美國華盛頓喬治大學認為是世界上最早的醫學道德范例之一，更是我國寶貴文化遺產的重要組成部分。本文采用歷史文獻研究和比較分析法，進行了《外科正宗》的理論和醫學教育思想研究，總結了作為一名醫師應先懂得儒家傳統文化的精華，以指導醫療行為；在技術上應當精益求精，傳承創新；在對待患者時應當愛護患者，救死扶傷；并且疾病譜在不斷變化，作為醫師當終身學習等醫學教育思想，它對現代中醫藥高等教育具有重要的影響作用，對中醫藥人才成長具有引領意義，對促成中醫藥學“傳承精華、守正創新”具有導向作用。

1 陳實功與《外科正宗》

陳實功，字毓仁，號若虛，崇川人，中醫外科學“正宗”派的創始人，師從著名醫學家李滄溟，并深深受到其恩師的影響[1]。李滄溟認為：“醫之別內外也，治外較難于治內。何者？內之癥或不及外，外之癥則必根于其內也。”[2]李滄溟的醫學思想對年少的陳實功影響深遠，并成為其將來數十年從醫生涯的座右銘。陳實功晚年結合自身臨證經驗，并在搜集明代以前外科有效方劑的基礎上，完成著作《外科正宗》，全書體例完備，條理清晰，圖文并茂，是中國醫學史上一部重要的外科學著作。徐靈胎評曰：“此書所載諸方，大端已具，又能細載病名，……，所以凡有學外科者問余當讀何書，則令其先閱此書。”[3]《四庫全書總目提要》贊其“列癥詳，論治精”[4]。此書頗受后代醫家傳誦，僅清代就復刻7 次，新中國成立后又先后排印5 次。

《外科正宗》不僅在外科學上頗有建樹，同時在書中設立“醫家五戒”與“醫家十要”專篇，作為醫家從醫律己的道德規范，對醫界產生了深遠的影響，1978 年美國華盛頓喬治大學主編的《生物倫理學大百科全書》認為，中國古代醫家陳實功的“醫家五戒”與“醫家十要”是世界上最早的醫學醫德范例之一，與古希臘的希波克拉底誓詞、猶太的邁蒙尼蒂斯日禱詞等并列[5]。“醫家五戒”與“醫家十要”專篇，是祖國傳統醫學道德的精髓所在，“醫家五戒”思想指出了醫者應摒棄的不良行為，如貪婪與放縱，強調了醫者注意行為準則的重要性；“醫家十要”突出了醫者應盡的道德義務和職業責任，如知曉儒理、勤讀醫書、尊重同道等，“醫家五戒十要”不僅在當時看來是較完整、規范的醫德要求，而且對現代醫家提高個人修養、提升醫療服務水平和質量仍具有重要的意義[5]。

2 陳實功的醫學教育思想

2.1 醫者應先知儒理，方曉醫業，醫乃仁術

陳實功在“醫家十要”的第一要中指出，醫家應“先知儒理，然后方知醫業”[3]，習醫理之前，需要先懂得古典經文，通曉文學、歷史、哲學等。陳實功自幼對歷代名醫的理論、病案等一類書籍勤學苦讀，愛不釋手，而且興趣廣泛，所涉獵書籍包含古代前賢所著的文化、哲學、理學等方方面面[6]。作為醫學生，所學的醫學知識是用來提升專業技能，而人文社科類知識則是用來提高個人涵養。醫者在診治患者時，不僅要關注疾病本身，更要關注患者的生活環境和心理訴求等，這便是陳實功的“先知儒理，然后方知醫業”[7]。醫學生通過涉獵廣泛的知識，提高自身的人文素質，樹立崇高的思想道德目標，并與醫學知識相結合，在醫療實踐中體現醫者的人文關懷[8]。

在中國悠久的歷史文化中，醫學人文理念在早期就彰顯了其特殊的影響力，用“仁”的思想影響著世世代代的醫家[9]。春秋戰國時期，以孔子為代表的儒家思想，“仁”是核心，“仁”思想結合中醫藥的思想，不僅形成了“醫乃仁術”的觀念，更形成了醫者行醫時必須遵循的職業道德，“盡心盡責而活人，竭誠敬業而輕名利”就是歷代醫家醫德的真實寫照，兩千多年來，“醫乃仁術”得到歷代醫家的認同，是對中醫醫德最集中，也是最深刻的表達[10]。在一些文學典籍中也有一些關于“仁學”思想的記載，如《論語》中記載：“人而無恒，不可以作巫醫。”《禮記》中記載：“君有疾飲藥，臣先嘗之，親有疾飲藥，子先嘗之。”《左轉》中記載：“三折肱，知為良醫。”[11]

作為中醫學理論體系的奠基之作，《黃帝內經》便是諸子百家爭鳴產生的醫學成果之一，此書也是最早記載醫師行醫規范的著作，標志著醫學人文道德理念雛形的形成，提出了人命至重、仁愛救人的醫德原則，學醫者必有仁人之心，熱愛醫學，強調對醫師的挑選實為鄭重。沈之問著《解圍元藪》后，希望得到品學兼優的后生傳承，如遇不到，甘愿珍藏起來，不使之成為賺錢的工具，并說到竹林七賢之嵇康夜不遇至人，則廣陵散無傳于世，廣陵散不過琴曲之調，何況醫術關乎性命[11]。

回顧中醫的發展歷史，在儒家學說影響下形成的中醫醫學人文思想，在醫者們的實踐中不斷得到深化，在行醫的過程中仁同一視、關愛體貼、竭盡忠誠、全心全意，且不追求名與利，便是“醫乃仁術”的真時寫照，時刻秉持高尚的道德理念和崇高人格，用精湛的技術為百姓服務，其中的仁愛與奉獻值得后人學習[11]。

2.2 醫者用方如用兵，爛熟醫理為學醫之繩墨

陳實功認為：“為醫善用方，如將善用兵。善于水者，涉海潛波，瞞津撲浪；善于陸者，穿山越嶺，附葛攀藤。奇偶者，鼓舞飛揚；蹊徑者，浮沉鉆鑿。弱者可守，強者當敵。此為將得兵用兵之大法也。如為醫者，理皆仿此。”[2]治病首先要辨清患者的體質、疾病的輕重，知曉病由內生或外生，方可選擇治法，可汗、可攻、或吐、或下，或宜和解，或宜補益；其次要了解方劑的功效，某湯善汗，某散善攻，某丸善和，某丹善補[12]；再次“病要論久新，要法在于寬治猛治，常見治者，不論病之新久，本之盛衰，又不悟因虛致病，因病致虛，其中又有虛熱、虛寒之別，一例妄行攻治，如盲人騎瞎馬，半夜臨深池，豈不致危哉”；又如望聞問切、神圣工巧亦可兼之，所謂望其形而通其神，聞其聲而明其圣，問其由而得其工，切其脈而續其巧[13]。此四者，誠為初學之規矩與準則。

陳實功在“醫家十要”的第一要中指出習醫者應“勤讀先古名醫確論之書，須旦夕手不釋卷，一一參明，融化機變，印之在心，慧之在耳，凡臨證時自無差謬也”[2]，博極醫源，精勤不倦，醫學理論知識是深奧與龐雜的，需要醫學生潛心研究與思考。明代著名醫藥學家李時珍在向后人分享自己的學醫經歷時說：“長耽典籍，若啖蔗飴。遂漁獵群書，搜羅百氏。凡子史經專，聲韻農圃，醫卜星相，樂府諸家，稍有得處，輒著數言。”陳實功在對外科病癰的疽治療中，用病例的形式形象描述了醫者勤學醫理的重要性，在《外科正宗》“癰疽治法總論第二”中提出“病要論久新，要法在于寬治猛治”“湯丸散丹要在發而必中，神圣工巧成為學者機關”“治在活法”“用之必得當，醫斯可以稱良；詞雖近于粗鄙，可為后學提綱”[3]。

爛熟醫理方可發展創新，陳實功在其老師思想的影響下，一反歷史上輕視外科、重內科的現象，用內科理論知識指導外科疾病的論治，并強調一位好的外科醫師必須勤讀歷代醫家名著，提高醫學理論知識，不能只注重外科疾病的表象，勤奮讀書，參透醫理，是以后臨證無差錯的根本[1]。李攀龍在《外科正宗》序中，對陳實功在外科學領域的思想進行了高度概括，并指出：“醫之別內外也，治外較難于治內，何者？內之證或不其外，外之證必根于其內也。”[11]陳實功治療外科疾病，先審證求因，然后內外兼治[14]。《外科正宗》“病有三因受病主治不同論第十二”中提出“癰疽雖屬外科，用藥即同內傷。凡醫者治法，不可混于內理，以致生變癥”[15]，“內之證或不及于其外，外之證必根于其內”，“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳”[2]，“瘡瘍之為病，毒邪由表入里，流竄經隧，深伏臟腑之故”[2]，因此治療上不能僅藥用于外，而是從本而治，驅邪毒從表而出，內外同治，方可相輔相成，兩者地位等同，內服可短其根本，驅邪外出，如僅內治，而不及時外治，則使失于及時外治的邪毒滯留于外，則有毒邪內攻之慮[16]。陳實功重視內外結合，強調整體觀念，促進中醫外科的發展，為后世指出了治療外科疾病的正確觀點和方法，與陳實功年少時勤讀先古名醫著作密不可分[17]。正如陳實功在《外科正宗》“自序”中所言：“余少日即研精此業，內主以活人心，而外悉諸刀圭之法，歷四十余年，心習方，目習癥，或常或異，輒應手而愈。”[18]

2.3 學醫應視患如親，普同一等，康樂于民

陳實功行醫40 余年，治病不求報，大江南北賴以全活者不可勝計，在82 歲仙世時，聞者無不悲泣。《通州直錄州志》記載：“一婦腮生毒疔，延實功診視。實功曰：‘疔毒走黃，當不治。’婦聞之泣下如雨，曰：‘吾全家當絕！’實功問：‘何以至此？……’實功不忍棄之，乃備火酒，刺瘡出膿三、四碗，外敷膏，內服藥，三月竟瘳。”據記載，陳實功經常給人處理腐爛化膿的傷口，從不顧患者臭穢及個人感受[10]。

陳實功在“醫家五戒”第一戒有言：“凡病家大小貧富等請視者，便可往之，勿得遲延，厭棄，欲往而不往不為平易；藥金毋論輕重有無，當盡力一例施與。”[2]在醫師面前，都是患者，不應因患者的家境條件而產生嫌棄與延誤之心，陳實功將此作為其闡述“醫家五戒”的第一戒，足見其把醫者仁心、普同一等作為成為醫師的第一條準則[7]。普同一等，首先指貴與賤相等，貧與富相等，在醫師眼中所有就診者都是患者，對之用心皆一，施藥無二。《千金要方》卷首作“大醫精誠”，是醫德專篇，記載到“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此”。醫師應為醫術不精而憂慮，不應憂愁報酬不多，此為舍棄本業[19]。

“醫家十要”的第七要中記載：“貧窘之家及游食僧道衙門差役人等，凡來看病，不可要他藥錢，只當奉藥；再遇貧難者，當量力微贈，方為仁術，不然有藥而無火食者，其命亦難。”足見其對待患者一視同仁，視患者為親人，作為一名高尚的醫師，更需要關注的是患病的人，而不僅僅是疾病[7]。《外科正宗》癰疽治驗中還記載了一位年逾古稀的老婦，背上的瘡瘍已過半月，愈發嚴重，因家貧無法醫治，家屬已準備后事，陳實功見此，便說服病家“醫后藥金分毫不取，直待患者果愈”，家屬都贊同，最后經陳實功精心用藥與照料，不足百日，該老婦痊愈康健。眾鄉人聞者皆稱贊，陳實功卻說：“吾不過方伎中一人耳，此業終吾之身，施亦有限，人之好善，誰不如我。”[7]陳實功一生治愈的患者眾多，身份地位不同，其中貧苦百姓占相當大的一部分，面對此類患者，其常常慷慨解囊，普度眾生。

據明代南通大詩人范鳳翼記載：“吾里若虛陳君，慷慨重然諾，仁愛不矜，不張言災禍以傷人之心，不虛高氣岸以難人之請，不多言夸嚴以鉤人之賄，不厚求拜謝以殖己之私。”[20]

中醫歷來有出診治病的優良傳統。傳說古時中醫弟子臨出徒時，老師要送兩件東西，即一把雨傘、一盞燈籠，讓學生不能忘掉醫師的本分。古代“醫藥不分”，醫師既診病又賣藥，有藥店門前掛魚形幌子，表示賣藥不分晝夜，24 h 為患者服務。

2.4 溫古籍覽新刊，醫學生終身學習為醫家之本務

終身學習，是習醫者之本務。醫師職業與患者的生死息息相關，醫學生不僅在學校要習得精湛醫術，從醫后更要有持之以恒的學習精神，陳實功在“醫家十要”的九要中指出：“古今前賢書籍及近時名公新刊醫理詞說，必尋參閱，以進學問。此誠為醫家之本務也。”[2]醫師不僅要廣泛閱讀歷代名醫經典著作，還要著眼未來，推陳出新，在先人經驗的基礎上，不斷進取[7]。皇甫謐在《針灸甲乙經》中也記載：“醫生如不精于醫道，雖有忠孝之心，仁慈之性，而對人民疾苦，仍然是無濟于事。”

一名合格的醫師，初學于古籍，后不應拘泥于古籍，陳實功在《外科正宗》中記載了許多適合于大眾的、實際中切實可行的外科治療方法，至今仍被使用，便是源于陳實功對于古代醫家既有的理論，從不照本宣科，而是舉一反三，靈活變通，把自己在從醫經歷中積累的寶貴經驗與古籍記載相互結合。朱震亨在《局方發揮》中曾強調《素問》是載道之書，認為“仲景諸方，實萬世醫門之規矩準繩也”，其注重理解其意，而不機械地搬用其方。明代醫家李盛春在《醫學研悅》中說到“千古不變者，醫之理，而變化無窮者，方之用，故臟腑經絡血脈，千古不變之理也”[11]。對經過變化的藥方，最后方劑的完成還需再次結合患者的病史、證候脈象等多種情況進行分析，才能最大程度上發揮它的效果，這是一名醫師畢生要研究的方向。

陳實功在《外科正宗》“癰疽治法論第二”中寫道：“方不在多，心契則靈；癥不在難，意會則明。”[2]臨床中會遇到的病例千方百癥，難將說盡短長，方不心契，癥不意會，如疏淡之交。古代醫家留下了許多有用的方劑，熟練掌握是習醫的基礎，運用時還要因人、因時、因地進行加減變化才能效如桴鼓，所以說對于方劑的運用，貴乎加減變化得法，正如《靈樞》“禁服”篇曰“夫約方者，猶約囊也，囊滿而弗約，則輸泄，方成弗約，則神與弗俱”[21]。明代李梴《醫學入門》中也指出“與其方多而不效，莫若方少兒意深”[22]。清代程履新《易簡方論》中記載“方取簡練，不求繁多。蓋簡練熟歷，……，繁多散慢漫，則頭緒雜，而莫知所以”之論[23]。前人在創立方劑編寫方書時，后多附加減之法，方劑加減中，又有藥味的加減、藥量的增減、合方等不同，也意在此。現代臨床中將古方、時方與藥理研究相結合進行加減，加減變化中要做到依據原方法則，在藥與藥之間、藥與法之間、藥與方之間，均要有機的內在聯系，不是機械地將藥物按照功效拼湊成方。

關于終身學習，陳實功還提出同道相學，在“醫家十要”的三要中指出“凡鄉井同道之士，不可輕侮傲慢，與人要謙和謹慎。年尊者，恭敬之；有學者，師事之；驕傲者，遜讓之；不及者，薦拔之。如此自無謗怨，信和為貴也”[2]。尊重他人是科學工作者在學術爭鳴創新中應有的崇高品德，醫學是造福人類，以惠天下后世的事業，而不是為個人樹碑立傳。金元四大家的學術觀點盡管各有所長，但并沒有影響其之間的配合與推重，如：劉完素與張元素分別為河間、易水兩派的創始人，劉完素喜用寒涼，張元素主張溫補，彼此觀點不同，但兩者互相切磋，各取所長，張元素最后提出治外感、傳染病等方面用辛涼解表之劑，創立“九味羌活湯”表里雙解治療傷寒三陽之證[24]。沈之問在《解圍元自序》中也講到自己善于向同道學“先于我者，知而必師之；后生于我者，知而也師之。茍得一言善法，即珍而筆之，隨即隨證若干方，旁授考試，驗而奇異之，始錄也”。

醫學生勵志要成為一名救死扶傷的醫師，要具有鐵杵成針、終身學習的進取精神，及時通過媒體、報刊、學術會議了解醫學的最新動態，掌握前沿技術的應用，才能更好地運用于臨床工作中，為患者服務。孫思邈在《大醫精誠》中提出，醫道是“至精至微之事”，習醫者必須“博極醫源，精勤不倦，不得道聽途說”，醫學知識是用來治病救人的，不得半途而廢、不求甚解。“世有愚者，讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用。”[25]醫師在醫療實踐中要堅決杜絕搪塞責任、粗心浮氣、學而不精的不良學術作風。

3 小結

中醫藥高等教育承載著我國獨特的歷史、文化和國情，是中國古代醫學智慧在現代得以傳承、發展、創新的一個載體。古代的醫學典籍便是醫學智慧最集中的體現，字里行間都是古人留下來的寶貴財富。《外科正宗》作為我國古代醫籍的典范之一，陳實功將其畢生心血凝聚在作品之中，告誡習醫者不僅要具有廣博的知識、精湛的技術、高尚的醫德，還要具有孜孜不倦的進取之心，這只是古代醫籍的一個縮影，歷代名醫著作中都富含了引人深思的醫學教育思想，值得現代人去研讀與發揚。