超聲可視化經筋弓弦針刀松解術治療膝骨關節炎的效果

劉晶 趙紅佳 林巧璇 盧莉銘 郭澤興 宮玉榕 曾維銓 修忠標

1.福建中醫藥大學附屬人民醫院骨傷一科，福建福州 350004；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院超聲醫學科，福建福州 350004；3.福建中醫藥大學中醫學院，福建福州 350122；4.福建中醫藥大學附屬康復醫院疼痛康復科，福建福州 350003

膝骨關節炎（knee osterthritis，KOA）是臨床最常見骨關節病，全世界約有2.5 億人遭受該病困擾[1]。基于經筋弓弦力學特性對KOA“橫絡痹阻、筋骨失衡”病機認識[2]，指導針刀“解結”治療KOA 效果確切[3]。但存在經筋病灶點病變層面、范圍、程度等無法精準評定、非直視下針刀操作難以保障精確松解等亟待解決的難題[4]。超聲技術能實時、動態、多層次診斷及可視化引導針刀靶向松解[5-6]。本課題組前期運用超聲多模態技術從股直肌形態學、組織硬度和血流灌注等方面評估KOA 兔經筋病灶點的病理改變[7]，并揭示了KOA患者常見經筋病灶點“鶴頂次”“髕內下”“髕外下”“陰陵上”超聲聲像圖特征[8]。因此，本研究探究超聲可視化經筋弓弦針刀松解術治療KOA 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2021 年2 月于福建中醫藥大學附屬人民醫院針刀工作室確診為KOA 的患者76例，將其按照隨機數字表法分為超聲針刀組和傳統針刀組，每組各38例。本研究通過福建中醫藥大學附屬人民醫院倫理審查委員會批準（批件號：2020-011-02）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

采用中華醫學會骨科學分會《中國骨關節炎診療指南（2021 年版）》[9]中KOA 診斷臨床和影像標準：①近1 個月內反復膝關節疼痛；②X 線示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音。滿足①及②③④⑤中任意兩條即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡50～80 歲；③影像學Kellgren Lawrance X 線分級Ⅰ～Ⅲ級；④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并骨關節結核、腫瘤、類風濕關節炎等累及膝關節疾病；②合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病及精神病；③近1 個月內使用激素、非甾體抗炎藥、軟骨保護劑等治療；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤局部皮膚感染或破潰；⑥對耦合劑過敏。

1.5 剔除、脫落和中止標準

①出現嚴重不良反應，不宜繼續參加試驗；②未完成試驗而中途退出。

1.6 治療方法

1.6.1 超聲針刀組 超聲可視化引導針刀治療參照《中國經筋學》[10]經筋病灶點名稱和定位，用記號筆在雙膝常見經筋病灶點“鶴頂次”“髕內下”“髕外下”“陰陵上”解剖位置上做標記。運用EPIQ7（美國飛利浦公司）超聲診斷儀器，選取5～18 MHz 高頻線陣探頭，在標記點上進行探查，比較分析患膝經筋病灶點聲像圖與健膝對應部位聲像圖中皮膚、皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、滑囊等聲像差異，明確病灶點病變解剖層面、病變范圍和病變程度，依此設計好超聲引導針刀松解的路徑。然后將患膝治療區及超聲探頭進行常規消毒，治療區鋪無菌洞巾，術者戴好無菌手套，使用超聲引導針刀（江西老宗醫一次性針刀，0.6 mm×80 mm）針對病灶層面進行松解。操作結束后用無菌干棉球在手術部位按壓1 min，無菌創口貼貼敷。每周1 次，連續治療4 次。

1.6.2 傳統針刀組 傳統非直視下針刀松解治療的治療點選擇與超聲針刀組相同，操作參照《針刀醫學臨床診療與操作規范》[11]，選用江西老宗醫一次性針刀（0.6 mm×80 mm）按照進針刀四部規程，依次經過皮膚、皮下、筋膜、肌肉、韌帶、骨膜，行縱疏橫剝、提插、鏟剝等刀法，操作結束后用無菌干棉球在手術部位按壓1 min，無菌創口貼貼敷。每周1 次，連續治療4 次。

1.7 觀察指標

1.7.1 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分 無痛為0 分；有輕微的疼痛為1～3 分；疼痛影響睡眠，尚可忍受為4～6 分；強烈的疼痛難忍，影響食欲，嚴重影響睡眠為7～10分[12]。分別于治療前和隨訪3 個月時進行評估。

1.7.2 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC）評分 包括疼痛評分（0～20 分）、關節僵硬評分（0～8 分）、日常活動評分（0～68 分）及總分即綜合評分（0～96 分）4 個部分[13]。評分越高則表示病情越嚴重。分別于治療前和隨訪3 個月時進行評估。

1.7.3 超聲檢測股直肌羽狀角、肌肉厚度及彈性應變率比值 運用EPIQ7（美國飛利浦公司）超聲診斷儀器，先選取肌肉骨骼模式，高頻線陣探頭（5～18 MHz）在髕上2 cm 股直肌正中處進行短軸和長軸成像，然后選取彈性成像模式進行彈性成像，均反復測量3次[7]。分別于治療前和隨訪3 個月時進行評估。

1.7.4 不良反應 觀察治療期間如實記錄暈針、血腫、感染等不良情況。

1.8 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計學分析，符合正態分布計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；不服從正態分布的計量資料的描述以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，組內比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗；計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前與3 個月隨訪時VAS 評分比較

治療前兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；3 個月隨訪時兩組VAS 評分較同組治療前降低，且超聲針刀組低于傳統針刀組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前與3 個月隨訪時VAS 評分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組治療前與3 個月隨訪時WOMAC 評分比較

治療前兩組WOMAC 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；3 個月隨訪時兩組WOMAC 疼痛、僵硬、日常活動評分及總分較同組治療前均降低，且超聲針刀組均低于傳統針刀組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前與3 個月隨訪時WOMAC 評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組治療前與3 個月隨訪時超聲檢測股直肌羽狀角、肌肉厚度和彈性應變率比較

治療前兩組超聲檢測指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。3 個月隨訪時兩組股直肌羽狀角、肌肉厚度均較同組治療前增加，彈性應變率較同組治療前減少；且超聲針刀組股直肌羽狀角、肌肉厚度多于傳統針刀組，彈性應變率少于傳統針刀組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前與3 個月隨訪時超聲檢測股直肌羽狀角、肌肉厚度和彈性應變率比較

2.4 不良反應

治療期間兩組均未出現暈針、血腫和感染等不良反應。

3 討論

中醫經筋理論認為膝為筋之府，經筋受損后常在膝部出現“橫絡”（即經筋病灶點）[14]。張天民教授運用弓弦、網眼理論從力學角度闡釋了慢性軟組織損傷病灶點常在肌肉起止點、肌肉筋膜結合部出現，具有點-線-面-體的病理演變規律[15]。針刀療法具有“針刺”和“刀割”雙重作用，擅長軟組織粘連、瘢痕松解，具有顯著力學調節作用[16-17]，治療KOA 效果確切[18]，被多個骨關節炎臨床指南推薦[19-20]。因此，針對經筋弓弦循行線路上的病灶點進行“解結”（即采用推拿、針刺等消除經筋病灶點[21-23]）治療KOA 具有充分理論依據和臨床運用價值。但仍存在如何實現病灶精準評價、針刀精確松解等問題亟待解決。超聲對皮下脂肪、肌肉、韌帶、神經、血管等組織有較好分辨力，且具有便攜、無輻射、實時動態等優勢[24]。因此，開展超聲可視化經筋弓弦針刀松解術治療KOA 的效果觀察。

研究結果表明，超聲可視化經筋弓弦針刀松解術能增加股直肌羽狀角和肌肉厚度，降低股直肌組織硬度，有效改善KOA 患者關節疼痛和功能障礙，療效優于傳統針刀松解治療。研究結果與其他學者的研究相一致[25-26]。但本研究仍存在經筋病灶點超聲特征評價不全面、樣本量較小、隨訪周期較短等不足，待今后進一步深入研究KOA 常見經筋病灶點的超聲聲像圖特征，優化基于經筋理論超聲可視化針刀技術，以全面客觀地評價其療效，為基于經筋理論超聲可視化針刀技術治療KOA 的規范化術式提供思路和理論依據。