韓延華教授診治母兒血型不合經驗擷菁

劉曉芳 韓延華 蘇萌 王清儀

1.黑龍江中醫藥大學第一臨床醫學院，黑龍江哈爾濱 150040；2.內蒙古自治區鄂爾多斯市中醫醫院婦產科，內蒙古鄂爾多斯 017000

母兒血型不合可引起同族免疫性溶血，當胎兒紅細胞具有的血型抗原為母親所缺少時，胎兒紅細胞通過胎盤進入母體循環致其產生抗體，免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）作用于胎兒紅細胞可使其致敏并導致溶血[1]。本病在妊娠期和新生兒期均可發生，可導致流產、死產、新生兒重癥核黃疸、溶血病等。我國新生兒溶血病（hemolytic disease of newborn，HDN）以母兒ABO 血型不合最為多見，占比85.3%，Rh 血型不相容占14.6%[2]。當母親為O型，胎兒為A型或B型血時，有15%～20%的妊娠發生ABO 溶血[3]。ABO 血型不合中約有10%發生新生兒溶血性疾病，并且可能與臨床上嚴重的新生兒黃疸有關[4]。Rh 陰性的頻率在種族中差異較大，其中白種人中約有15%，非洲黑人約有8%，我國某些少數民族（如維吾爾族）約有5%，漢族人群約有0.5%[5]，Rh 血型不合在我國較為少見，且多發生于第二胎，但其病情嚴重，極容易導致胎兒胎死宮內或引起新生兒核黃疸[6]。ABO 血型不合抗-A（B）效價≥64 時胎兒有受害的可能[7-8]，孕婦血清中IgG 抗-A（B）效價越高新生兒溶血病發病率越高[9]。在Rh 血型不合中抗體效價16～32 為臨界值，＞1∶32 則提示發生重度貧血和胎兒水腫風險較高[10]。

韓延華教授是全國名老中醫藥專家，博士生導師，全國首批名老中醫藥專家韓百靈教授學術繼承人，省非遺項目“龍江韓氏婦科診療法”代表性傳承人，龍江韓氏婦科流派傳承工作室負責人。從醫執教48 年，對母兒血型不合的防治積累了豐富的經驗。

1 病因病機—脾腎虧虛為本，濕熱毒熏蒸為標

中醫學中并無母兒血型不合此病名，此病在孕期母體出現癥狀可歸屬于“胎動不安”“胎漏”“墮胎”“數墮胎”等范疇，胎兒出現水腫可歸屬于“胎水”等范疇，新生兒黃疸類可歸屬于“胎黃”“胎疸”等范疇。

韓延華教授認為胎兒居于母體之內，賴母體腎以系之，氣以載之，血以養之，沖任以固之，母體和胎兒之間相依相偎，若這種依賴關系發生異常變化即可導致孕育出現問題。胚胎成于先天，養于后天，腎的精氣旺盛與脾的生化氣血、滋養是密不可分的。正如傅山云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”故韓延華教授認為母兒血型不合尋其根源，脾腎虧虛應為其本。中醫藥有著悠久的歷史，在診治母兒血型不合這方面也早有其論述。《諸病源候論》提出：“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，致生下小兒遍體皆黃，謂之胎疸。”《醫宗金鑒》指出：“胎黃者，遍體面目皆黃，其色如金，乃孕婦濕熱太盛，小兒在胎受母熱毒故生則有是證也。”韓延華教授在傳統中醫指導下結合現代病理特征分析本病的中醫病因關鍵為“濕、熱、毒”，濕熱之邪趁虛而入與血搏結于胞宮，或過食肥甘、濕邪內生，或脾胃運化失司、濕毒內生，致熱毒內蘊，傳于胎中，化為胎毒，致胎兒濕熱熏蒸肝膽，疏泄失司，膽汁不循常道而泛溢，胞胎失養，發為胎黃、胎疸。胎兒誕生后，因承母體十月供養，多秉承母體濕熱體質，加之產后母體乳汁哺育，可使濕熱之毒入體，若胎毒較盛，可發生新生兒黃疸、溶血性貧血等。故韓延華教授認為母兒血型不合病因病機以脾腎虧虛為本，濕熱毒熏蒸為標。

2 治療原則

2.1 未病先防，預培其損

韓延華教授認為母兒血型不合起病隱匿，孕婦在妊娠期多無明顯臨床癥狀，若放任不管則可致胎兒出現不可逆轉的損傷。研究表明，HDN 與母體內的IgG效價有一定的關系，效價越高，HDN 發生率越高[11]。故血型為O型、Rh 陰性、既往有不明原因的死胎、流產、新生兒重癥黃疸的女性及其丈夫均應進行血型及血清抗體檢查。孕前、孕早期檢測血型、抗體效價并及時治療干預對預防新生兒溶血病的發生發展具有重要意義[12-13]。孕前未病先防，預培其損，固本消抗，才可防患未然，獲得良好妊娠結局。

2.2 已病防變，辨證施治

韓延華教授治療本病既重視中醫的理、法、方、藥，又注重辨病與辨證相結合。針對不良妊娠后殘存的免疫抗體或其他導致血清抗體升高的情況，韓延華教授結合臨床癥狀，辨證施治，孕前多用“消抗靈Ⅱ號”以扶正祛邪、調理沖任。孕早期多用“韓氏滋腎湯”以補腎健脾安胎、清利濕熱。孕晚期多用“韓氏滋腎湯合茵陳蒿湯，酌加丹參”以清利濕熱、活血化瘀。既病需防止疾病傳變導致妊娠失敗。

2.3 顧護正氣，治病與安胎并舉

無論母病、胎病，祛病安胎始終是治療大法。韓延華教授治療妊娠期母兒血型不合謹遵古訓治病與安胎并舉，常以益腎健脾、消抗安胎為主，清利濕熱為輔，靈活辨證加減。尤其是孕晚期雖以清利濕熱為主，亦需顧護正氣，補腎安胎。

3 分期論治

3.1 孕前期祛除余邪，預培其損

韓延華教授認為母兒血型不合在孕前期就應積極調治，尤其是不良妊娠后體內殘存免疫抗體，如果此時再次妊娠免疫抗體極易通過胎盤進入胎兒體內而引起溶血，故對于抗體效價升高者，應治療后降至正常再懷孕。

韓延華教授認為本病在孕前應固本消抗、調理沖任，以預培其損、防患未然。方用經驗方——消抗靈Ⅱ號加減。組成：連翹15 g、白頭翁15 g、魚腥草20 g、土茯苓20 g、黃柏15 g、水牛角15 g、杜仲20 g、白芍20 g、牛膝15 g、黨參20 g、黃芪30 g、白術20 g、甘草10 g。連翹、白頭翁、魚腥草、土茯苓清熱解毒消抗；黃柏清熱燥濕，善治濕熱；水牛角清熱涼血，解毒；杜仲溫腎益精；黨參、白術、黃芪健脾益氣；白芍、牛膝活血養血調經；甘草清熱解毒，調和諸藥。方中以大隊清熱解毒藥祛邪消抗為主，補腎健脾藥扶助正氣為輔，邪去則正安，諸癥得愈，為胎兒提供一個優良的環境。

3.2 孕早期以補腎健脾安胎為主，兼以清利濕熱

《沈氏女科輯要·妊婦似風》云：“妊婦病源三大綱：一曰陰虧。人身精血有限，聚以養胎，陰分必虧。二曰氣滯。腹中增一障礙，則升降之氣必滯……”由此可見妊娠早期，腎氣及陰血下聚以養胎元，易致陰血偏虛，陽氣偏亢；氣滯濕阻，郁而化熱，濕熱蘊郁，內擾血分，胎動不安；母兒血型不合致濕熱毒內生不利胚胎。結合患者孕早期生理和病理的改變，韓延華教授立益腎健脾安胎、清利濕熱之法，方用經驗方韓氏滋腎湯加減，方用熟地黃20 g、白芍20 g、杜仲20 g、川續斷20 g、桑寄生20 g、菟絲子25g、枸杞子20 g、山萸肉20 g、山藥20 g、牡蠣25 g、黃芩20 g、連翹15 g、垂盆草15 g、甘草10 g。

方中熟地黃補血滋陰、益精填髓；白芍養血和營、緩急止痛，現代研究表明白芍具有止痛、抗炎、保肝、抗氧化的功效以及調節免疫反應等多種藥理作用[14]，可緩解母兒血型不合；杜仲、續斷、桑寄生、菟絲子補肝腎、強筋骨，和血脈，安胎；菟絲子滋補肝腎，又可補脾，可延緩衰老，提高免疫，抗肝損傷，安胎[15]；杜仲具有降三高、抗腫瘤、抗菌抗病毒、抗炎、抗氧化、保肝護腎等藥理作用[16]，對本病產生的濕毒能夠起到清除作用。山茱萸、山藥可補肝益腎，健脾固精，山茱萸溫而不燥、補而不峻，既補陰又補陽，能藏秘精氣固攝下元。山茱萸對于免疫具有雙向調節作用，既能免疫抑制，又能免疫促進，還有抗炎、抗腫瘤效果[17]；山藥性平，補腎健脾，益氣養陰，二藥合用，先后天并補。“正氣存內，邪不可干”，當機體強盛則母兒血型不合諸癥難以發生發展。牡蠣為血肉有情之品，可益精血，而固胎元；黃芩清熱燥濕安胎；連翹、垂盆草清熱解毒，利濕退黃，現代藥理研究表明垂盆草還具有免疫抑制作用，可調節免疫功能[18]，對本病引起的血清抗體效價升高具有調節作用；甘草調和諸藥、解毒；全方配伍具有補腎健脾安胎、清利濕熱消抗之功。

3.3 孕晚期以清利濕熱為主，佐以活血化瘀

研究表明，在幾乎所有的妊娠中均有微量（0.1 ml）的胎兒紅細胞進入母體循環[19]。自發性胎母輸血的發生率和出血量，隨著孕齡的增加而增加，分娩時最高[20]，越到孕晚期，免疫反應越重，隨之產生的濕、熱、毒也達到高值，分娩時最高。大部分母兒血型不合的患者在分娩前如果缺乏有效的治療和管理，抗體效價往往不斷升高，當ABO 血型不合抗-A（B）效價≥512 時新生兒患溶血病的可能明顯提高[21]，在Rh 血型不合中抗體效價＞1∶32，提示病情嚴重，胎兒極易出現溶血、貧血甚至死亡等。

《張氏醫通·黃疸》指出：“以諸黃雖多以濕熱，然經脈久病，不無瘀血阻滯也。”濕熱毒蘊結肝經日久，加之胎體日漸增大阻礙孕母氣機之升降，氣血阻滯成瘀。故韓延華教授認為孕晚期濕、熱、毒、瘀搏結侵害胎兒，邪實為主。此時應以清利濕熱解毒為主，佐以活血化瘀，因其處在妊娠時期，應時刻不忘安胎，故多以韓氏滋腎湯合茵陳蒿湯加減，酌加丹參10 g。茵陳清利濕熱，利膽保肝；梔子善清心、肺、三焦之火，通調水道，可助茵陳導濕熱下行；大黃清熱降火，利尿退黃，蕩滌積滯，一般多用于孕晚期母兒血型不合合并嚴重便秘者。現代研究證明，孕期服用茵陳蒿湯可有效降低孕婦抗A 或抗B 抗體效價，降低流產率，減少新生兒ABO 溶血的發病率[22-23]。基于“有故無隕，亦無隕也”的思想，韓延華教授酌加少量丹參，以活血化瘀，改善胎盤微循環[24]，現代藥理研究表明，少量的活血化瘀藥可調節細胞免疫和體液免疫，抑制血清抗體的生成。雖然長期臨證用藥中未發現不良反應，但是孕中晚期用藥應當嚴格控制劑量，中病即止。同時孕晚期孕母情緒容易起伏，應注意調節，保持情志舒暢。

4 典型案例

患者，女，31 歲，2019 年2 月27 日初診。孕17+周，近10 d 出現陰道少量下血，色澤鮮紅，時覺小腹墜痛，似有宮縮，伴頭暈，耳鳴，面黃，眠差，小便黃，便干。舌紅，胎微黃膩，脈滑數。月經史：13 歲月經初潮，30 d 一行，帶血5～7 d，量中等，無痛經。婚育史：已婚，曾于2015 年孕6 周人工流產，2017 年孕10 周因胚胎停育行人工流產。輔助檢查：女方血型“O”型Rh 陽性，男方血型“B”型Rh 陽性。IgG 抗B 效價：1∶1024。超聲示：中期妊娠，單活胎，胎盤處于低置狀態，胎盤下緣距宮頸內口約11 mm。中醫診斷：胎動不安。辨證：脾腎兩虛，濕熱蘊結。西醫診斷：母兒血型不合、晚期先兆流產、低置胎盤。治法：補腎健脾安胎，清利濕熱。處方：熟地黃炭15 g、山萸肉20 g、山藥15 g、菟絲子30 g、杜仲炭20 g、川續斷20 g、桑寄生20 g、白芍30 g、連翹15 g、垂盆草15 g、升麻15g、黃芪25 g、地榆炭30 g、甘草10 g。7 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。囑禁止性生活。適當抬高床尾，臥床休息。忌食辛辣刺激，保持大便通暢。調節情緒，保持心情愉快。2019 年3 月7 日二診：孕18+周，陰道流血血止2 d，腹痛消失，二便正常，仍有頭暈、耳鳴，偶有腰酸，眠差。守上方去地榆炭，加狗脊20 g、酸棗仁15 g。10 劑，服法、注意事項同前。2019 年3 月18 日三診：孕20+周，諸癥好轉，心情放松，神情喜悅，面色漸紅潤。偶有大便稀。守上方去山藥、杜仲炭、熟地黃炭，加炒山藥15 g、杜仲20 g、熟地15 g。15 劑，服法、注意事項同前。2019 年4 月9 日四診：復查IgG 抗B 效價：1∶512，值明顯下降。超聲：單活胎頭位，胎盤0 級，胎兒相當于23+周，胎盤低置狀態，胎盤附著于子宮前壁，厚度22 mm，胎盤下緣距宮頸內口19 mm。胎兒臍血流比值稍高。考慮到臍血流比值稍高，血供不良，胎兒有宮內乏氧可能。守上方加丹參10 g。15 付，服法、注意事項同前。其后臨證加減，每4 周監測血清抗體效價，IgG 抗B 效價不斷降低，最終降至1∶64。患者肝功、腎功未見明顯異常。孕30 周超聲顯示一切正常。本于“中病即止”的思想，囑患者停藥觀察。后隨訪，于7 月30 日順產一健康男嬰，體重3450 g，身長52 cm，母子平安，新生兒未見黃疸。

按語：患者多產多孕，數傷于腎。而胞絡者系于腎，腎虛則根怯無力系胎。胞脈失養，沖任不固，可見陰道漏紅。腎氣不足，胞胎失于固攝，可見胚胎低置。孕后血以養胎，氣以載胎，而血賴氣以運行，血虛則胞脈失養，氣虛則胞脈運行不暢，氣血阻滯，不通則痛，可見妊娠腹痛。母兒血型不合，不斷加劇的免疫反亦導致抗體效價升高，濕熱毒搏結，侵害胎兒，可致胎動不安，甚則滑胎。方中熟地、山萸肉、山藥、菟絲子為君，先后二天并補，益腎健脾、安胎固沖任；杜仲、川續斷、桑寄生、白芍補益肝腎，強筋骨，益精血，安胎，共為臣藥，與君藥協同，穩固胎元。白芍柔肝養血斂陰，大量應用可有效緩解宮縮，減輕腹痛。初用熟地黃炭、杜仲炭兼具止血之功；黃芪、升麻、連翹、垂盆草、地榆炭為佐。黃芪、升麻可益氣固沖，升提胎盤。連翹、垂盆子可清利濕熱，解毒消抗。地榆炭長于泄熱涼血止血，因味兼酸澀，又可收斂止血安胎；甘草為使，清熱解毒，調和諸藥，諸藥合用可起補腎健脾安胎、清利濕熱之功。炭類藥物多用、久用易苦燥傷陰，現代研究也表明炭類物質具有升高血小板，加速血液凝固之效[25]，故多“中病即止”。孕中晚期胎元較為穩固，胎兒漸大阻滯氣血，多有血瘀，可酌加少量丹參，改善胎盤微循環，調節免疫，抑制血清抗體生成。

5 小結

母兒血型不合屬疑難雜癥，隨著國家三孩政策的全面開放，此病的患病率將不斷上升。現代醫學治療此病主要在嚴重時進行血漿置換、宮內輸血、產后新生兒換血療法等，缺乏經濟、有效的防治手段。

韓延華教授基于傳統中醫理論提出脾腎虧虛、濕熱毒熏蒸為此病的基本病機，在治療過程中將“治未病”的思想貫穿始終，注重未病先防，預培其損，已病防變，同時做到顧護正氣，治病與安胎并舉。韓延華教授在辨證施治時不忘兼顧患者的生理狀態，分期論治，各有側重，孕前多用清熱消抗之藥，祛邪扶正，為胎兒提供一個優良的環境；孕早期因母兒血型不合引起的排斥反應易致胎元不固，故以補腎安胎為第一要務；孕晚期因持續的免疫反應，抗體效價往往上升較快，致濕熱毒瘀搏結，危害母兒健康，故此時清利濕熱，解毒消抗尤為重要。韓延華教授在用藥的同時，重視調攝情志和心理疏導，常常起到事半功倍的效果。韓延華教授針對此病，防治結合，辨證準確，遣方用藥精良，療效顯著，值得大家臨床學習研究和推廣，以期給更多家庭帶去圓滿和幸福。