數字化評估牙列缺損患者擬種植區牙齦厚度的可靠性研究

張 可 陳旭兵 張玉輝 柳兆剛

安徽省阜陽市人民醫院口腔科，安徽阜陽 236000

種植修復是目前牙列缺損患者首選的修復方式。衡量種植體成功的標準之一為種植體邊緣骨吸收[1]，而影響種植體頸部邊緣骨吸收的因素很多[2-3]。近年來擬種植區牙槽嵴頂牙齦厚度與邊緣骨吸收的關系被學者所關注，種植體周圍角化齦寬度對種植體骨吸收有影響[4-5]。牙槽嵴頂牙齦厚度對種植體周圍的骨吸收也有影響[6-8]，同時擬種植區牙齦參與后期種植體生物學寬度的形成[9]，由此可見如何精確無創地測量擬種植區牙槽嵴頂牙齦厚度對種植效果有重要意義。本研究探究數字化技術評估牙列缺損患者擬種植區牙齦厚度的可靠性，旨在為臨床醫師選擇一種更精確無創的牙齦厚度的測量方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年6 月于安徽省阜陽市人民醫院（以下簡稱“我院”）口腔科行數字化牙支持式導板種植患者47例，其中男21例，女26例；年齡20～70 歲，平均（44.21±14.04）歲；前牙區23 個牙位，后牙區24 個牙位；上頜26 個牙位，下頜21 個牙位。納入標準：①全身基本狀況良好；②牙周組織健康（全口牙列探診深度≤3 mm，齦溝出血指數≤2），種植區有足夠寬度（唇頰、舌腭）的健康骨質[10-11]。排除標準：①口腔衛生條件差或有不良習慣；②未控制的牙周病或侵襲性牙周炎；③近3 個月使用過可能使牙齦增生的藥物；④全身系統疾病，難以進行種植治療。本研究獲我院倫理委員會批準，并取得患者同意，簽署知情同意書。

1.2 測量方法

1.2.1 數字化測量方法 ①錐形線束CT（cone beam CT，CBCT）影像的獲?。夯颊呷∽匀徽玖⑽唬揭暻胺?。CBCT 機（合肥美亞技術有限公司，中國）設置參數如下：90 kV，10 mA，掃描時間20 s，掃描視野12 cm×8 cm，由同一醫師在相同設備及條件下進行拍攝，拍攝完成后輸出Dicom 格式數據。②3shape 口內掃描：清潔干燥患者的牙面及周圍軟組織，由同一醫師使用同一3shape 掃描儀（Copenhagen，Denmark）掃描完整的上下頜牙列及唇腭側的牙齦軟組織，掃描完成后將數據以STL 格式保存至3shape Implant Studio 導板設計軟件中，見圖1A。③影像數據和掃描數據匹配：將Dicom格式CT 數據導入3shape Implant Studio 導板設計軟件中，選取影像和口內掃描數據中的3 處典型解剖（如中央窩、牙尖、齦緣等）標記點進行3 點對齊，完成數據的擬合，見圖1B。隨后在擬種植區進行種植體的設計，最后完成數字化牙支持式導板的設計及打印，見圖1C。④數字化技術測量擬種植區牙槽嵴頂牙齦厚度：完成導板的設計后，測量方法見圖1D。于矢狀面位置測量擬種植方向上牙槽嵴頂至牙齦表面（黃色輪廓線代表牙齦表面）的距離代表牙齦厚度。此數據由兩名測量者分別各測量一次，取結果平均值進行統計分析。1.2.2 改良牙齦穿刺法測量 術中佩戴并固定牙支持式手術導板，將帶有樹脂環的改良牙周探針嵌合于導板導環按種植體植入方向及角度刺入擬種植區牙齦并直達骨面，樹脂環沿牙周探針移至牙齦軟組織表面作為標記。采用高精度游標卡尺測量進入軟組織的牙周探針長度，記錄數值，保留兩位小數。隨后進行常規化數字導板種植手術。見圖2。

圖1 數字化技術測量擬種植區牙齦厚度示意圖

圖2 牙周探針測量擬種植區牙齦厚度及種植手術示意圖

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 及GraphPad Prism 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。采用Bland-Altman 分析對兩種方法進行一致性分析。采用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）評價不同測量者數字化技術測量牙齦厚度的可信度，ICC 介于0～1 之間，0 表示不可信，1 表示完全可信，0＜ICC＜0.40 表示可信度較差，0.40≤ICC≤0.75表示可信度一般，0.75＜ICC＜1.00 表示可信度良好。

2 結果

2.1 兩種方法測量各擬種植區牙齦厚度比較

兩種方法測量各擬種植區牙齦厚度的結果比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩種方法測量各擬種植區牙齦厚度比較（mm，）

表1 兩種方法測量各擬種植區牙齦厚度比較（mm，）

2.2 兩種方法測量結果的一致性分析

Bland-Altman 分析顯示兩種方法測量結果的一致性較好，均未出現一致性區間外的測值。見圖3。

圖3 兩種方法測量結果的一致性分析

2.3 不同測量者數字化技術測量牙齦厚度的可信度

兩名測量者采用數字化技術測量總體牙齦厚度的結果分別為（3.06±0.67）、（3.10±0.70）mm，ICC 及其95%CI 為0.932（0.882～0.962）。

3 討論

隨著口腔種植技術的發展，種植體周圍軟組織對其遠期成功率和后期美學的影響越來越明顯。有研究顯示，擬種植區牙槽嵴頂牙齦厚度影響種植體生物學寬度的形成，牙齦厚度較?。ǎ? mm）時，種植體會通過周圍骨吸收改建來維持種植體生物學寬度[12-13]。種植體周圍的生物學寬度尺寸略有差異，而3～4 mm 的距離被普遍接受[14]。有研究也表明了術前牙齦厚度對種植體生物學寬度有重大影響[15-16]。這也提示在進行種植時應考慮種植體的直徑及種植深度，同時還要考慮缺牙區牙齦厚度對生物學寬度及邊緣骨吸收的影響，美學要求高的區域則更應規避風險，有研究建議在缺牙區牙齦厚度較薄的患者可能需在牙槽嵴頂進行軟組織移植[17-18]。

本研究通過術前測量擬種植區牙槽嵴頂牙齦厚度指導種植手術，術前制訂植入深度可確認種植體上方有足夠的空間形成生物學寬度。擬種植區牙槽嵴頂的牙齦厚度同樣可指導術前基臺的選擇，合適的愈合基臺及修復基臺是種植體袖口成型的關鍵要素，對種植二期及最終修復的美學有很大影響。Vervaeke等[8]的研究也證實基臺越合適，后期邊緣骨吸收越少。臨床醫師可術前經過牙齦厚度測量在術前制訂個性化基臺。因此，臨床上尋找一種準確、無創且可重復測量擬種植區牙齦厚度的方法是非常重要的。

傳統牙齦穿刺測量法是用25# 根管K 銼測量牙齦軟組織厚度的測量方法，其獲得的數據較為準確[19]，但測量角度及位置與種植體植入角度及位置存在偏差，難以準確地表達擬種植區牙槽嵴頂牙齦厚度，且其主觀性強，而改良牙齦穿刺測量法通過樹脂環包裹牙周探針使其密切嵌合于種植導環內，能夠準確地表達種植體植入的方向及位置，測量的牙齦厚度數值具有較強的可重復性。CBCT 在口腔硬組織測量和分析中應用較為普遍[20-24]，但其對軟組織檢測方面卻存在著顯影差或結構分辨率欠佳的缺點[25]。3shape 掃描儀在口腔軟組織重建中具有精確度高及掃描速度快等優勢[26-27]，但難以檢測到頜骨組織。而CBCT 結合3shape 口內掃描則取長補短，能精確地反映軟硬組織的關系[28-29]。本研究采用CBCT 結合3shape 口內掃描等數字化技術測量牙列缺損患者擬種植區牙槽嵴頂牙齦厚度，與改良牙齦穿刺法測量結果比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩者數據進行Bland-Altman一致性分析時，發現數字化技術和改良牙齦穿刺法具有較高一致性，同時對不同測量者重復進行數字化測量數據檢驗顯示，數字化測量方法具有良好的可信度，提示其可作為測量牙列缺損患者擬種植區牙齦厚度的可靠方法。但本研究樣本量較少，今后將通過擴大樣本量進一步分析實驗結果，并進一步研究不同牙槽嵴頂牙齦厚度對邊緣骨吸收的影響。

數字化技術測量擬種植區牙齦厚度是一種準確、可靠、適用于臨床的方法，為臨床醫師術前無創評估牙列缺損患者擬種植區牙齦厚度提供了一定的理論依據，為后期指導種植體植入及修復提供相關的軟組織信息，可以實現長期的生物和美學穩定性。