電針聯合體外沖擊波治療膝骨關節炎的臨床效果分析

陸 樂，樊天佑，陳 林，裘敏蕾（通信作者）

（1 上海市寶山區張廟街道泗塘社區衛生服務中心中醫科 上海 200431）

（2 上海市中醫醫院骨傷科 上海 200071）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis, KOA）又稱為退行性膝關節炎、是當代老年人的常見疾病之一。該疾病在中年后多發，其發病率隨年齡的增長而上升，且女性多于男性[1]。據統計亞洲中老年人中60%以上人群患有膝骨關節炎，是影響中老年人生活質量，導致生活功能喪失的重要原因[2]。近年來，電針治療膝骨關節炎已在臨床取得較好的療效，尤其是在關節鎮痛方面[3-5]。而體外沖擊波（extracorporeat shock wave therapy, ESWT）治療作為一種較為新型的無創、非侵入式的物理療法，在減輕膝關節周圍肌肉疼痛，減緩膝關節畸變方面有顯著效果[6]。因此，本文以“電針聯合體外沖擊波”的方法治療KOA，觀察患者在治療后的不同時間節點的視覺模擬評分（VAS 評分）、WOMAC 評分、膝關節活動度和15 m步行時間，以此評價臨床療效，為推廣中西醫聯合治療KOA 提供客觀依據?，F報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市中醫醫院2019 年5 月—2020 年2 月門診就診的KOA 患者76 例。通過倫理委員會審查和批準（倫理審批號：2019SHL-KY-39），所有患者均簽署知情同意書。根據治療方式不同將患者分為對照組（38 例）和治療組（38 例）。對照組脫落1 例，共計37 例入組；治療組38 例全部參與完成。

1.1.1 診斷標準

符合2010 中華醫學會風濕病學分會《骨關節炎診斷及治療指南[7]》中KOA 診斷標準：①近1 個月大多數時間有膝關節疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵≤30 min；④年齡≥38 歲；⑤有骨性膨大。滿足①+②+③+④條，或①+②+⑤條或①+④+⑤條者可診斷KOA。

1.1.2 納入標準

①符合2010 中華醫學會風濕病學分會《骨關節炎診斷及治療指南》中KOA 診斷標準；②X 線片檢查表現為kellgren-lawrence 分級[12]Ⅱ、Ⅲ級者；③年齡40 ～75 歲之間，男女不限；④KOA 關節疼痛VAS 評分為3 ～8 分之間（分值范圍為0 ～10 分）；⑤簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準

①既往有膝關節手術者；②膝關節周圍存在急性炎癥或者感染者，包括膝關節急性骨及軟組織損傷，滑膜炎癥嚴重及骨髓損傷的患者；③孕婦患者；④合并腫瘤、感染或免疫系統等相關疾病，以及合并有糖尿病、高血壓、心臟病控制不佳者；⑤治療前3 個月內或治療期間服用抗凝、類固醇類及免疫抑制劑等藥物的患者；⑥有出血傾向及凝血功能障礙的患者；⑦有皮膚過敏及皮膚潰破的患者。

1.1.4 剔除、脫落和中止標準

①納入后發現不符合納入標準的受試者；②受試者對電針治療和（或）體外沖擊波治療不耐受者，未按照規定按時復診者；③因受試者依從性差無法進行臨床研究者；④由于量表資料記錄不全，而無法進行療效判定者；⑤在治療過程中，患者出現不良并發癥及不良反應，應患者要求，需要停診治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

對照組采用電針治療。患者取坐位或者仰臥位，（坐位取穴法為正坐屈膝，小腿自然下垂，使膝關節放松；仰臥位取穴法為膝關節微屈20°），用75%乙醇常規消毒患者穴位，用0.3 mm×40 mm 毫針（無錫佳健牌針灸針），采用夾持法進針，沿犢鼻穴及內膝眼穴向上斜刺約1 寸，使針體處于髕骨關節內；梁丘和血海穴也是同樣以直刺手法進針。使患者得氣后產生酸脹感，以平補平瀉手法。使各穴位得氣后，接通BT-701（上海華誼牌）型電針儀。以內膝眼、血海為一組，外膝眼、梁丘為一組。設置電針儀輸出頻率為2 Hz，在患者可耐受的情況下，輸出強度以患者自行感覺為顫為適度，留針45 min。電針組治療頻率為每周3 次，每次間隔1 ～2 d，療程為4 周。

1.2.2 治療組

治療組采用電針聯合體外沖擊波治療。治療組在電針組基礎上加用ESWT 治療，ESWT 生產廠商為瑞士STORZ公司，型號為SwissDolorClast 型。設置參數為深部松解探頭直徑20 mm（D20），治療壓力2.0 ～2.5 bar，頻率為10 Hz。ESWT 治療方法為患肢屈伸活動時在股四頭肌、半腱肌、半膜肌、股二頭肌、腓腸肌、膝關節周圍尋找壓痛點并標記。然后均勻涂抹耦合劑，再將抬頭對準標記的壓痛點，每個標記點沖擊治療500 次，單次治療量為4 000 次。ESWT 治療頻率為每周1 次，通常選擇在電針治療的后一天，療程為4 周。

1.3 療效觀察

1.3.1 觀察指標

1.3.1.1 VAS 評分 視覺模擬評分（Visual Analogue Scale），是臨床用于觀察患者疼痛的改善程度的評分方法[8]，廣泛用于疾病治療前后的疼痛程度。由患者自行在范圍為0 ～10 cm 直尺上標出感覺疼痛的程度，0 為無疼痛，10 cm 為劇烈疼痛，1 ～4 cm 為輕微疼痛，5 ～6 cm 為中度疼痛，7 ～10 cm 為嚴重疼痛。使患者分別在治療前，治療期間的第2 周，及4 周治療結束后這3 個時間點進行評定。

1.3.1.2 WOMAC 評分 全稱為西安大略麥馬斯特大學骨性關節炎指數可視化量表，由Bellamy 及其同事在1988 年發明的一個專門針對髖關節及膝關節炎癥的評分系統[9]。通過疼痛、僵硬和日常關節活動功能三方面評價膝關節結構與功能。使患者分別在治療前、治療期間的第2 周和治療結束的4 周這3 個時間點進行評定。

1.3.2 療效評定標準

采用《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于骨關節炎的療效評定標準進行判定。將75 例全程參與膝骨關節炎患者治療前和治療后的WOMAC 評分[10-11]進行評定，采用尼莫地平法：N=[（治療前評分-治療后評分）÷治療前評分]×100%。臨床控制：膝關節疼痛癥狀消失，關節活動正常，積分減少≥95%；顯效：膝關節疼痛癥狀消失，關節活動不受限，75%≤積分減少＜95%；有效：疼痛癥狀基本消除，關節活動輕度受限，30%≤積分減少＜75%；無效：疼痛等癥狀與關節活動無明顯改善，積分減少不足30%?？傦@效率=（臨床控制+顯效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義，檢驗水準為α= 0.05。

2.結果

2.1 兩組VAS 評分比較

兩組治療前后VAS 組內比較差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較，治療前，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2 周、治療后4 周，治療組均低于對照組，差異都有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評分比較（ ± s，分）

表1 兩組治療前后VAS 評分比較（ ± s，分）

注：a 與治療前比較，P ＜0.05；b 與治療后2 周比較，P ＜0.05。

時間 對照組（n = 37） 治療組（n = 38） t P治療前 6.86±1.23 7.24±0.82 1.570 ＞0.05治療2 周后 5.08±1.26a 3.84±1.00a 4.715 ＜0.05治療4 周后 2.65±1.38ab 1.24±0.97ab 5.109 ＜0.05

2.2 兩組WOMAC 評分比較

結果顯示，兩組治療前后WOMAC 評分組內比較差異有統計學意義（P＜0.05），組間比較，治療前，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2 周、治療后4 周，治療組均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC 評分（ ± s，分）

表2 兩組治療前后WOMAC 評分（ ± s，分）

注：a 與治療前比較，P ＜0.05；b 與治療后2 周比較，P ＜0.05。

時間 對照組（n = 37） 實驗組（n = 38） t P治療前 39.03±5.99 40.63±5.27 1.227 ＞0.05治療后2 周 30.05±7.05a 26.79±6.27a 2.114 ＜0.05治療后4 周 20.87±8.83ab 13.97±9.58ab 3.244 ＜0.05

2.3 兩組療效比較

治療組顯效率為50.0%高于對照組的2.7%，顯著高于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組療效差異比較[n（%）]

3.討論

KOA 病理變化最初發生于軟骨，以后侵犯軟骨下骨板以及滑膜等關節周圍組織，導致軟骨破壞、軟骨下骨硬化、囊性變和代償性骨贅形成等，并由此引起關節疼痛、僵直、畸形和功能障礙?，F階段的臨床研究中[12]，西醫對于KOA 的病因及發病機理尚未完全闡明，其中體重、年齡、過度應用及損傷、激素水平都是產生KOA 的主要原因。

膝骨關節炎在祖國醫學中屬于“骨痹”的范疇，該詞最早見于《黃帝內經》，對后世對痹癥的病因病機、辨證分型有著指導意義?！镀諠健ぶT痹門》中指出：“夫風寒濕三氣雜至，合而為痹，皆因體虛腠理空虛，受風寒濕而成痹也。”

電針療法雖在關節鎮痛方面療效顯著，但在治療由KOA 引起的膝關節軟組織損傷方面的療效卻一般。ESWT是一種技術成熟的、非侵入且安全有效的治療方法，具有組織損傷修復重建，組織粘連松解、血管擴張管再生、鎮痛及神經末梢封閉、炎癥控制等生物學效應[13],臨床指南將ESWT 治療KOA 的循證學依據定為1b，A 級[14]。KOA 患者往往在疾病后期會引起膝關節活動度的降低，更有甚者會引起關節的畸變和膝關節周圍肌肉的攣縮。ESWT 可抑制軟骨細胞炎癥因子表達，促進軟骨細胞增殖[15-16]，由于該項技術的無創性和較小的疼痛感，ESWT治療在膝關節周圍肌肉附著點疼痛方面有較好的療效，從而改善了患者關節活動的靈活度以及減少膝關節畸變的發生。曾有研究表明[5]，選用低頻率的電針輸出方式較高頻率的輸出更有效的改善膝骨關節的疼痛狀況。研究表明[17]不同頻率的電針對于鎮痛機制的作用不同，如本文所采用的低頻2 Hz 更容易將啡肽、內啡肽和內嗎啡肽進行釋放，而高頻率電針脈沖輸出如100 Hz 則較易釋放強啡肽。同時低頻的電針選擇能更早的起到鎮痛效果，且持續時間較長。電針治療KOA 的臨床療效與治療時間成正相關，一般以4 周為一個療程進行治療，同時囑患者加強膝關節的功能鍛煉，如減重、鍛煉股四頭肌等以增加膝關節周圍肌力，從而改善關節功能。

體外沖擊波技術刺激膝關節周圍肌肉時，由于其機械力效應會引起肌肉的舒張及收縮，刺激其深部感受器，從而引發酸脹的感覺，以緩解肌肉的僵硬和疼痛。在沖擊波頻率的選擇上，小頻率的體外沖擊波則達不到對KOA 的治療量，中等頻率如采用的10 Hz，則對KOA 治療效果較好；而大頻率如超過14 Hz 的體外沖擊波治療則對治療的作用無明顯增加，且容易引起皮下血腫等不良反應。故采用中等頻率的ESWT 進行聯合治療，以期獲得更好的臨床療效[17]。

結果顯示，電針聯合體外沖擊波治療KOA 比單純電針治療KOA 在顯效上有顯著差異（P＜0.05）；在治療2 周及4 周后，在VAS 評分、WOMAC 評分、膝關節活動度、15 m 步行時間均較對照組有顯著改善，差異具有統計學意義（P＜0.05），且各項觀察指標與治療時間成正比。KOA 是臨床常見病種，該疾病嚴重影響患者生活質量，且容易復發、遷延難愈，給患者身心造成巨大的影響。目前臨床上對KOA 的治療雖方法多樣但尚未有一種既快捷又有效的治療方法。電針治療是我院治療KOA 的傳統方法，其高效且簡便驗廉的特點，多年來得到了廣大患者的一直認可。體外沖擊波技術是我院骨傷科近年來引進的一種先進、無創、高效的治療方式，其療效確切，技術成熟，在臨床使用中，患者接受程度也較高。這兩種方法作為膝骨關節炎的常用治療方法，聯合使用療效顯著。

綜上所述，電針聯合體外沖擊波治療KOA 臨床療效更佳，值得臨床應用。但本次試驗在時間和樣本量上還有不足，遠期療效仍需進一步擴大樣本量后進行臨床觀察。