醫院-干休所-家庭互聯智慧健康管理模式的構建

李 敏，謝紅珍，黎蔚華，韓 煒，張 媛，張小青，朱文靜，楊子晴

中國人民解放軍南部戰區總醫院，廣東510010

關愛軍隊離退休老干部生命健康是軍隊醫療保健的重要內容，隨著十九大“共建共享、全民健康”戰略主題的提出，將互聯網與傳統健康管理模式互為一體成為軍隊健康管理新形勢[1]。軍隊離退休干部的平均年齡超過85歲，多病共存、失能、失智、空巢、護理需求等問題逐漸凸顯，而目前大病小病均去醫院的現象普遍存在，家庭、干休所、醫院間也沒有形成很好的互動管理模式[2-3]。通過信息化手段，把服務端口前移到軍隊離退休老干部家中，可綜合利用醫院和干休所的醫療資源，在同等條件下為更多軍隊離退休老干部服務，實現醫療資源的合理配置，確保更多老干部的居家安全管理[4]。南部某醫院承擔著轄區干休所老干部的健康保健任務，也是廣州市首批互聯網+護理服務試點單位。為更好探討智慧條件下的健康管理模式，本項目與廣州市越秀區民政局、轄區干休所、技術公司合作，以軍隊離退休老干部為中心，越秀星光平安寶服務平臺為基礎，形成醫院、干休所、家庭三位一體的服務聯動模式。本項目經過1年多的服務試點取得一定成效。

1 非接觸式生命體征監測設備的運用

1.1 觀察對象

60歲及以上干休所離退休干部經個人申請，以越秀區政府提供的非接觸式生命體征監測設備為中介，將用于接收網絡信號的無線路由器安裝在軍隊離退休老干部房內，雷達監測裝置安裝在軍隊離退休老干部床墊下，采用穿透力強、精確定位的K波段(24 GHz)生物雷達(BioRadar)非接觸式生命體征監測儀技術，針對老年人的個體特點，實現對其心率、呼吸頻率、離床范圍及體動等進行非接觸式動態監測，并將數據實時傳輸至后臺，體動和心率識別準確度分別為98.8%和97.6%[5-6]。試用期間，安裝總數為391戶，設備使用率達60%以上，44%為每天使用的活躍用戶。使用對象年齡60～104(85.64±7.80)歲，80歲以上占比82.3%；男性占比44.5%；喪偶者為226人，占總人數的57.8；65.0%有大學及以上文化程度；47.8%患有3種以上的慢性病；68.0%患病年限在11年以上。用戶中，89%對監測設備感到滿意，≥80%愿意繼續使用，≥60%愿推薦他人使用。

1.2 數據采集

通過生物雷達發射的高頻電磁波，在老年人臥床休息開始對接收到的生物回波信號進行處理，完成相關數據采集，并通過機器語言自動建立體征和睡眠檔案、生成作息規律表。試用期間，累計收到用戶信息668 471條，發送睡眠報告40 476 份。當老年人在正常睡眠時間段，設備沒能檢測到體征數據，系統后臺會自動預警，當其在正常睡眠時間段離床時間過長，系統后臺會自動預警，有效提升了安全系數。緊急呼援下由越秀星光平安寶提供24 h緊急救援服務，線上報警處置，線下跟進救護，家屬可通過App隨時隨地遠程查看[7]。

1.3 系統管理

數據管理由第三方公司提供相關支持性服務。系統針對不同對象開放不同權限界面，對監護人開放個人界面，對機構開放本機構所有用戶界面；對政府開放管轄區域所有機構用戶及居家個人界面，并通過數據挖掘分析，生成相應的統計報告。服務提供方的數據庫與越秀區健康管理養老機構服務質量管理云平臺實時交換數據，并能實現與專業健康管理服務機構的信息共享。運營部門采用電話回訪及上門探訪相結合的方式，及時全面掌握監測儀的運行情況，并了解獨居老年人身心健康狀況。

實現自動預警終端數據采集、服務平臺援助轉介、平安寶數據儲存、第三方平臺同步共享等反饋數據的匯總與分析。以線上線下用戶回訪→數據收集→發現問題→印證問題→反饋問題→解決問題→統計分析→上報建議的流程開展質量回訪及監管工作，建立發現問題、解決問題、優化完善的全流程質量管控。整個智能終端的服務模式見圖1。

1.4 預警設置

監測儀的預警設置會在短時間內提示異常數值，避免出現問題無人知曉、無人保障的局面。使用期間收到預警信息84 355條，類型主要包括設備離線和無數據上報：有效信息預警率為13%，預警處理率為100%，其中76%為預警急救，陽性體征檢出率為100%；有效告警信息轉發23 321條，轉發率為28%。例如：85歲的賈阿姨安裝了生命監測儀后，家屬通過手機平時也經常關注查看賈阿姨健康情況及生活作息規律，2019年2月17日凌晨，家屬收到無生命體征的手機告警，當聯系就近人員上門查看發現老人已過世。84歲關阿姨的家屬通過生命監測儀移動App發現老人心率變化較大，經檢查發現老人患有心臟病、心律不齊、高血壓等慢性病，同時還有陳舊性腦血栓，經診治后，老人的健康狀況得到了改善。

2 互聯智慧健康管理模式的構建

2.1 組織架構

以互聯網平臺為基礎，醫院為依托，把醫院高質量的醫療資源和專業醫護力量下沉到干休所，并協調智能平臺服務公司與干休所簽訂免費服務保障協議。整合多系統和多學科力量形成了基于醫院、干休所、家庭三位一體的服務模式，利用非接觸式生命體征監測設備和智能健康管理平臺實現數據共享、疾病轉介等功能，著實解決了居家老年人的看病難題。

①非接觸式智能生命監護設備是對老年人進行遠程健康管理的基礎。通過對生命體征及睡眠等數據的發掘、分析與管理，實現多方對老年人的實時動態監測，對異常數據實時預警，提供緊急呼救功能，為疾病救治提供了早期保障。②干休所醫療管理主要負責老年人日常生活管理、慢性病管理、健康管理等服務，通過云端數據24 h監測設備數據，對異常情況及時上門訪視，提供醫療救助服務，對不能處理的復雜案例及時轉介給上級醫療部門。③醫院軍人門診為老年人提供疾病診治、健康體檢、開藥檢查等服務，也是互聯網+平臺護士提供護理服務的有效依據。④“互聯網+護理服務”平臺是智慧養老模式最重要的組成部分，為需要的老年人提供相應的護理服務。平臺設立了在線問診、健康體檢、預約掛號與健康宣教模塊，緊密聯系醫院、干休所與家庭，成為老年人三位一體的健康服務管家。詳見圖2。

2.2 團隊建設

2.2.1 制度建設

平臺的健康管理團隊主要由干休所、軍隊醫院的社康團隊成員組成。規范各服務平臺及站點評估指標和服務質量評價指標，對服務人群進行評估和個性化管理，建立各類突發事件應急預案及知情同意書，規范電話隨訪、家庭訪視溝通流程及病案書寫格式。①所有服務人員必須遵守對老年人信息保密的基本守則，并且醫護與老年人、醫療機構與老年人、醫護與醫療機構都必須簽訂相關協議，明確自己所有的權利與義務。②上門護理過程中所涉及侵入性的操作需要按醫囑及操作規范嚴格執行，全程數據妥善記錄，盡可能減少不良事件的發生。③制定風險防范方案，定期對服務人員進行針對性的培訓[8]，提高醫護人員對安全的防范意識也是保障平臺健康發展的要素。

2.2.2 人員建設

干休所作為智慧健康管理的起始環節，為了保留干休所內的醫療質量與活力，保留醫護進修與晉升的機會，配備1名衛生所長(兼醫生)、2名醫生、3名護士、1名藥劑師。

醫院軍人門診成立了包含接診醫師、專家醫師、協調員、護理專家等人員組成的“互聯網+”社康小組協作團隊，并建立了單病種醫療服務包。

上門護理服務人員資質：依托軍人門診成立社康護理團隊，通過互聯網+護理服務相關培訓，8人取得廣東省認定資質、5人取得廣州市資質。同時對醫院269名中級以上職稱或5年以上臨床經驗的業務骨干進行院內資質認證培訓，形成院內互聯網+護理服務人才庫，涵蓋傷口、靜療、康復、血糖管理、心臟康復、中醫護理及心理護理等多個專科領域。

2.3 互聯網+護理服務

試點醫院作為廣州市第一批49所試點單位之一，積極建設部隊醫院與干休所互通互聯的網絡平臺，通過一體化系統打破現有信息屏障，實現網絡服務器的數據共享與系統的深度融合。

2.3.1 服務對象

互聯網+護理服務的對象主要由“互聯網+護理服務”模式所覆蓋的各部門轉介而來，包括智慧監測系統轉介、出院轉介、干休所轉介，也可以是申請人自行申請的出院后老年人、高齡、失能、半失能老年人、康復期、終末期、慢性病等行動不便老年人及其他有居家護理需求的特殊人群。

2.3.2 服務內容及流程

通過問卷對服務人群進行了需求調研，共發放問卷500份，有效率為97.98%，結果顯示26%的老年人家庭需要提供上門服務，其服務需求主要涉及慢病管理、預警急救、醫院巡診、綠色通道等。結合需求調查和國家相關規定[9]，經環境與執業風險評估后，由護理部指導社康護理團隊制定了護理服務項目表。其中包括基礎護理8項，專科護理24項；涉及基本生活照護，如給藥、皮膚、排泄、導管、通氣、靜脈治療、康復等護理。

老年人根據需要在智慧平臺下單(不能自主下單者由干休所人員或家庭成員協助)，預約護理服務上門。社康護士收到服務申請后對老年人健康狀況、服務內容與時間、相關風險等進行整體評估，提前規劃服務方案，并和干休所或醫院申請上門服務用車。提供服務時，所有人員均需須明確自身權利義務，簽訂服務協議、遵守保密原則、執行操作規范、完善相關記錄、減少不良事件。服務過程全程留痕存檔，結束服務后將服務情況反饋管理平臺。服務費用按軍免計價，由出診護士計入老年人個人保障卡。詳見圖3。

2.3.3 智能終端和掌上App

與中山大學共同研發了互聯網+護理服務平臺。①設置常規模塊：老年人端可在主界面選擇服務項目，查詢個人病歷與健康檔案，并提供常見問題咨詢與意見反饋；醫護端可隨時查看服務訂單情況，并實現文書線上記錄，做到可追蹤、可溯源；管理端實現針對性用戶管理(疾病和需求分組)、服務詳情動態管理、數據集中管理(錄入、導出、警報、報錯)、護理人員資質審核。②設置緊急呼救模塊：授權定位管理，利用GPS監測行動軌跡，充分保障服務人員人身安全，降低風險閾值[10-11]。

3 互聯智慧健康管理模式對軍隊離退休干部健康管理的影響

3.1 改變了傳統健康管理模式

關愛軍隊離退休老干部的生命健康是軍民融合建設中的重要舉措，醫院-干休所-家庭互聯智慧健康管理模式逐步實現了軍隊老干部健康管理服務從病后向病前的轉變，充分調動了干休所在軍隊離退休干部健康管理中的作用，開發與干休所相關醫療信息資源系統，將干休所與醫院、家庭緊密聯系起來。同時也提高了干休所與醫院軍人門診甚至整個部隊醫院的聯系，實現了醫護與老年人的直接對接，提高了整個軍隊醫療體系的資源利用率。

非接觸式生命體征監測儀和互聯網+護理服務的實現，給老干部的健康管理上了“雙保險”。在平臺中應用非接觸式生命監測儀是醫院與越秀區民政局攜手共建的首個軍民醫養結合養老服務創新試點項目，為越秀區轄內符合條件的軍隊離退休老干部家庭免費安裝生命監測儀，通過對生命體征監測，從而推動健康質量管理和突發情況預警，有效保障軍隊離退休老干部的生命健康安全。通過系統開放的頁面，家屬及機構可以低成本、高效率了解到老年人的健康狀況，及時發現老年人健康問題并盡早干預，減輕了家屬及社會的照護負擔[12]。這種以信息技術為依托的互聯智慧健康管理模式為強化養老資源的整合，攻克養老服務所面臨的難題提供了極大的便利，不僅能實現跨時間、跨空間的監測，也為軍隊離退休干部的健康質量管理、居家安全保障和突發狀況預判等服務提供了支持。

3.2 提高了健康管理的有效性

有效整合社會資源、創新管理和服務模式，發揮政府精準性兜底幫扶作用，提升了獨居老年人健康保障。在國家政策的大力支持下，“互聯網+”技術正在不斷推進醫療行業的改革創新，消除空間上的局限性，為衛生資源的利用產生有利的條件[8，13]。生命監測儀通過對心率、呼吸及睡眠情況的規律觀察，能在一定程度上協助早期慢性疾病預防，同時對緊急情況發出預警。通過檢測儀，獨居老人的家屬能實時掌控老年人的身體狀況，并且積極與醫院軍人門診進行對接，及時轉介病情變化的獨居老人，讓老人得到主動關心，有效降低了老年人居室死亡無人知曉的概率，從而讓老年人了多一份保障，家屬多了一份安心。

以家庭為基礎，社區為媒介，機構為支撐，利用人工智能打造智慧健康概念模型，通過綜合數據服務平臺、智能設備等措施切實解決當下問題。從醫院到社區再到家庭，借助的是互聯網所具備的信息及時共享等優點。對老年人及家屬來說不僅是實際的安全保障，更是孝老敬老的心靈告慰；對政府及相關單位而言，造福民眾獲得民生好口碑樹立政府好形象有實際幫助；對于社會也是一顆加強幸福感獲得感的定心丸。本項目也成為2019年廣州市越秀區十大民生項目之一，獲得了多家媒體的報道及宣傳，更多的居民也了解并享受到了這一惠民政策，并給出了很大的肯定與認可，提升了社會影響力。

4 小結

健康管理是我國慢病管控的重要手段，也是醫療預防保健體系中相對重要的一環，利用有限資源提高個人健康管理積極性，有效地降低患病風險和醫療開支，為醫療健康管理效果最大化提供保障[14-16]。本研究充分利用互聯網技術的優勢，聯和民政局，打造了以家庭為基礎，社區為媒介，機構為支撐的三位一體式智慧健康管理模式，形成了家庭、干休所和醫療機構間信息聯動，實現了智慧化與信息化的有機融合，縮短了醫院、干休所和家庭間的服務距離，為軍隊離退休老干部提供更為連續、全面且系統的健康管理服務和軍隊醫療保健系統。以智能設備實時、動態、全程監測老年人生命體征狀況，可為醫療預判和預見性護理提供依據，有助于形成更為整體、合理、優質的軍隊健康保障機制。