酮咯酸氨丁三醇復合舒芬太尼對骨科手術患兒術后鎮痛的臨床效果

賴建鴻 曾凡英 龍 燕

1.江西省贛州市中醫院麻醉科，江西贛州 341000；2.江西省贛州市人民醫院麻醉科，江西贛州 341000

骨科手術創傷大，隨著麻醉藥效的衰退，術后患兒會產生劇烈的疼痛，此外，手術中對患兒組織和神經末梢造成的損傷會誘導大量致痛物質的釋放，如五羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、P 物質（substance P，PS）等，還會釋放許多炎性物質，造成血管擴張和通透性增加，引起機體的炎癥反應[1-2]。如果不及時鎮痛，會嚴重影響患兒術后恢復和身心健康，還可能對其成長過程造成長期的影響，如降低疼痛耐受力，行為學改變等[3-4]。 為此，術后采取安全有效的鎮痛措施十分重要，傳統阿片類藥物如舒芬太尼雖然具備良好的鎮痛效果，但單純使用會增加患兒對劑量的需求，可能增加不良反應[5]。 國內已有部分研究探討酮咯酸氨丁三醇復合舒芬太尼對骨科手術患兒術后鎮痛效果，但其中大部分研究對于患兒疼痛的評價都采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），患兒年齡較小，表達能力不強， 使用VAS 評分難度較大而且缺乏科學性，因此本研究采用CRIES 評分，與VAS 評分相比，CRIES 評分從患兒啼哭（crying，C）、氧濃度（requires O2saturation，R）、生命 體征（increased vital signs，I）、面部表情（expression，E）、睡眠（sleeplessness，S），客觀指標評價患兒痛疼，因此更具科學性。此外，本研究將5-HT、PS 作為評價患兒疼痛的定量標準，觀察酮咯酸氨丁三醇復合舒芬太尼用于患兒骨科手術的鎮痛效果及其對5-HT、PS 水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年4月贛州市中醫院收治的60 例全麻下行骨折復位手術患兒為研究對象， 采用隨機數字表法分為觀察組和對照組， 每組30 例。 兩組性別、年齡、體重、ASA 分級和骨折類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已獲得贛州市中醫院醫學倫理委員會批準，并與患兒監護人簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料的比較[n（%）]

納入標準：年齡2～6 歲；ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；無藥物使用禁忌證；患兒家屬對本研究知情并簽署知情同意書。 排除標準：有嚴重心、肝、腦、肺、腎等器官功能障礙者； 有嚴重精神或心理疾病無法配合研究者；患兒此前接受過其他相關骨科手術。

1.2 方法

患兒進入手術室后，予以面罩給氧5 L/min 和常規心電監護，監測血氧飽和度、心率、血壓、呼氣末二氧化碳分壓等情況。 開放患兒外周靜脈通路，使用0.2 mg/kg順式阿曲庫銨、3 mg/kg 丙泊酚和3 μg/kg 芬太尼進行靜脈誘導，患兒插入氣管后，切皮之前追加用藥舒芬太尼0.2 μg/kg，手術中采用靜吸復合的方式麻醉，用藥為1.5%七氟烷、每分鐘0.2 μg/kg 的瑞芬太尼和每小時5 mg/kg 的丙泊酚，手術結束前15 min 停用七氟烷，以6 L/min 的氧流量洗肺，緩慢減少瑞芬太尼和丙泊酚用藥直到停藥。

術后分別對兩組進行靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。 ①對照組藥物配方：舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，批號：20150824）2 μg/kg，共100 ml，背景劑量2 ml/h，單次追加2 ml，鎖定時間15 min。②觀察組藥物配方：酮咯酸氨丁三醇（浙江車頭制藥股份有限公司，國藥準字H20090112，批號：20161226）3 mg/kg及舒芬太尼1 μg/kg，共100 ml，背景劑量2 ml/h，單次追加2 ml，鎖定時間15 min。 使用50%O2、50%NO2和七氟烷的混合氣體維持麻醉。

1.3 觀察指標

鎮痛相關指標： 記錄術后1、4、8、24 h 兩組舒芬太尼使用劑量和鎮痛泵按壓次數。

鎮痛效果：使用CRIES 評分[6]評估兩組鎮痛、鎮靜效果，CRIES 評分包括患兒的哭鬧、面部表情、心率等5 項。 每項滿分2 分，總分10 分，得分＞3 分表示患者需要進行鎮痛治療，得分越高表示疼痛越強烈。

實驗室指標：使用酶聯免疫吸附法檢測血清5-HT、PS 水平，分別于術后1、2、3 d 檢測。

不良反應：觀察并記錄兩組用藥后1 周內不良反應發生情況，包括惡心、頭暈、呼吸抑制、過敏反應等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術后不同時間點舒芬太尼用量及按壓次數的比較

兩組組內術后4、8、24 h 的舒芬太尼劑量呈遞增趨勢。 術后4、8 h 按壓次數高于術后1 h， 術后24 h低于術后1、4、8 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后1、4、8、24 h 的舒芬太尼劑量和按壓次數均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒術后不同時間點舒芬太尼用量及按壓次數的比較（±s）

表2 兩組患兒術后不同時間點舒芬太尼用量及按壓次數的比較（±s）

注 與本組術后1 h 比較，aP＜0.05；與本組術后4 h 比較，bP＜0.05；與本組術后8 h 比較，cP＜0.05

組別 舒芬太尼劑量（ml）術后1 h 術后4 h 術后8 h 術后24 h F 值 P 值按壓次數（次）術后1 h 術后4 h 術后8 h 術后24 h F 值 P 值觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值4.35±0.42 6.29±1.05 9.396＜0.001 9.62±2.17a 12.15±3.64a 3.270 0.002 17.54±3.68ab 21.62±4.45ab 3.970＜0.001 45.96±5.81abc 62.18±7.82abc 9.119＜0.001 790.314 800.659＜0.001＜0.001?1.53±0.62 3.25±1.06 7.672＜0.001 1.95±0.84a 4.16±0.92a 9.716＜0.001 2.25±1.03ab 5.16±1.27ab 9.747＜0.001 0.75±0.23abc 1.94±0.58abc 10.446＜0.001 23.066 57.380＜0.001＜0.001

2.2 兩組患兒術后不同時間點CRIES 評分的比較

兩組術后1 h 的CRIES 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組組內手術后4、8、24 h 的CRIES評分呈遞減趨勢。 觀察組術后4、8、24 h 的CRIES 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒術后不同時間點CRIES 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患兒術后不同時間點CRIES 評分的比較（分，±s）

注 與本組術后1 h 比較，aP＜0.05；與本組術后4 h 比較，bP＜0.05；與本組術后8 h 比較，cP＜0.05

組別 術后1 h 術后4 h 術后8 h 術后24 h F 值 P 值觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值7.65±1.28 7.32±1.13 1.059 0.294 4.56±0.94a 5.52±1.08a 3.672 0.001 2.35±0.76ab 3.57±0.82ab 5.977＜0.001 1.53±0.34abc 1.82±0.42abc 2.939 0.005 279.391 206.882＜0.001＜0.001

2.3 兩組患兒術后不同時間點5-HT、PS 水平的比較

兩組組內術后2 d 的5-HT、PS 表達水平均高于術后1 d，術后3 d 高于術后1、2 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后1、2、3 d 的5-HT、PS 表達水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患兒術后不同時間點5-HT、PS 水平的比較（±s）

表4 兩組患兒術后不同時間點5-HT、PS 水平的比較（±s）

注 與本組術后1 d 比較，aP＜0.05；與本組術后2 d 比較，bP＜0.05；5-HT：五羥色胺；PS：P 物質

組別 5-HT（nmol/L）術后1 d 術后2 d 術后3 d F 值 P 值PS（pg/ml）術后1 d 術后2 d 術后3 d F 值 P 值觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值295.64±45.68 322.75±48.62 2.226 0.030 336.28±53.62a 368.28±56.47a 2.251 0.028 371.63±62.39ab 412.68±68.79ab 2.421 0.019 14.697 6.524＜0.001 0.002 32.85±8.62 38.46±9.37 2.413 0.019 42.35±9.61a 47.74±8.78a 2.268 0.027 48.15±9.27ab 54.63±9.42ab 2.686 0.009 21.259 23.365＜0.001＜0.001

2.4 兩組患兒不良反應發生情況的比較

兩組不良反應發生總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患兒不良反應發生情況的比較[n（%）]

3 討論

傳統鎮痛方式如硬膜外鎮痛效果良好，但禁忌證及不良反應多，目前許多研究認為靜脈鎮痛可達到與硬膜外鎮痛相似的效果， 并且由于無需行硬膜外穿刺，不會給患兒造成其他損傷[7]。傳統鎮痛類藥物如舒芬太尼鎮痛效果強，作用時間較長，但較大劑量舒芬太尼易引起呼吸抑制、頭暈惡心等不良反應，還有可能導致視覺模糊[8-10]。 研究顯示，使用較大劑量舒芬太尼易出現呼吸抑制，對于全麻患兒，其拔管時間還會明顯延長，這些都證明臨床使用舒芬太尼鎮痛可能還存在一些安全性問題[11]。

本研究結果顯示， 觀察組術后1、4、8、24 h 的舒芬太尼劑量和按壓次數均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）， 觀察組術后4、8、24 h 的CRIES 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示酮咯酸氨丁三醇復合舒芬太尼的鎮痛鎮靜效果較好。其他臨床研究結果顯示[7]，氫嗎啡酮復合舒芬太尼用于小兒術后鎮痛效果良好，不僅能增強舒芬太尼的鎮痛效果，還能減少其使用劑量，從而減少患兒的不良反應。本研究使用酮咯酸氨丁三醇復合舒芬太尼，同樣具有較好的鎮痛效果，酮咯酸氨丁三醇通過抑制環氧合酶達到降低外周和中樞前列腺素的目的，從而發揮減輕炎癥反應、創傷刺激和組織水腫的效果，還能阻斷傷害性刺激的傳遞，達到鎮痛的效果。 研究表明[12]，手術結束后早期的劇烈疼痛通常難以依靠單一鎮痛藥物壓制，非甾體抗炎藥物（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）如酮咯酸氨丁三醇能減弱外周和中樞的敏感性，使疼痛反應減輕，聯合舒芬太尼使用能更好地發揮鎮痛效果。

本研究結果顯示，觀察組術后1、2、3 d 的5-HT、PS 表達水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示酮咯酸氨丁三醇復合舒芬太尼可以抑制疼痛因子的表達水平。手術外傷、炎癥反應和其他病癥對機體組織造成損傷后，某些內源性物質會進入細胞外液中，如5-HT、PS，這些物質都會引起疼痛。 研究表明[13]，鎮痛藥物如酮咯酸氨丁三醇、芬太尼、地佐辛等對止痛物質都有較強的抑制作用。PS 將疼痛信號由初級向次級神經元傳遞，在疼痛產生、傳遞的過程中起到重要作用。 同時PS 還會誘導5-HT 釋放，兩者相互影響，協同完成疼痛信息的傳遞任務。酮咯酸氨丁三醇能抑制5-HT、PS 的釋放，使痛覺過敏反應降低，提高痛閾。

本研究結果顯示，兩組不良反應發生總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示酮咯酸氨丁三醇復合舒芬太尼安全性較高。舒芬太尼屬于傳統阿片類藥物，雖然其半衰期較短，作用時間較長，但為了達到良好的鎮痛效果對劑量的要求也比較高，隨之而來的是并發癥和不良反應發生率的提高。為了兼顧安全性和鎮痛效果， 臨床聯合應用NSAIDs 和阿片類藥物，這有利于減少阿片類藥物用量，減少不良反應[14]。酮咯酸氨丁三醇是一種可注射的NSAIDs 藥物，該藥物具有非麻醉性、鎮痛效果強等優勢，且不具有成癮性，不僅可改善鎮痛效果，也可降低舒芬太尼用量，不易增加不良反應發生情況[15]。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇復合舒芬太尼用于患兒骨科手術，鎮痛效果好，抑制5-HT、PS 濃度的升高，安全性高。然而，因本研究納入的樣本量少、缺乏院外隨訪，對本次研究結果可靠性有一定影響，因此，將在后續的工作研究中擴大樣本量， 延長院外隨訪時間，開展多中心的研究，以期為骨科手術患兒的治療工作提供幫助。