兩種髓內釘治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折的效果比較

王海川 桑原田

大連市第五人民醫院骨一科，遼寧大連 116023

股骨轉子間骨折高發于老年人，隨著社會老齡化加劇，發病率快速升高[1]，尤其高齡骨質疏松患者發病率更高，這類老人常伴有一種或多種全身疾病，有極高的致殘率和死亡率[2-3]，帶來極大的經濟、社會負擔[4]。高齡老人骨質疏松往往為重癥，而這類轉子間骨折多為不穩定型，治療難度加大。 目前手術治療是主要手段，可有效降低病死率。當前臨床較常用的、被廣泛認可的有效治療重癥骨質疏松癥的不穩定型股骨轉子間骨折的內固定系統有InterTAN 髓內釘與防旋股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）。本研究回顧分析采用這兩種髓內釘手術治療的76 例高齡骨質疏松癥的不穩定型股骨轉子骨折患者的臨床資料，比較其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2020年6月大連市第五人民醫院收治的76 例高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者臨床資料，根據不同內固定方式分為PFNA組（37 例）和InterTAN 組（39 例）。 兩組患者的年齡、性別、合并癥情況、骨折AO 分型及術前等待時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。 本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①年齡>80 歲；②術前完善X 線、CT 平掃+重建檢查， 確認為新鮮骨折， 且骨折AO 分型為31-A2 型、31-A2 型，31-A3 型不穩定型骨折；③術前生活可自理者、髖關節活動好；④傷后1 周內手術；⑤術后可至少隨訪1年。 排除標準：①精神異常或偏癱者；②多發骨折；③病理性骨折。

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

1.2 方法

采用全麻或椎管內麻醉，側臥位（健側臥位），患者襠部墊厚墊，固定帶固定。常規消毒鋪巾，取大轉子頂點近端外側縱向切口長3～5 cm，逐層切開，取大轉子頂端偏內、頂端前后1/3 相交處為進針點，開路錐開孔后置入軟導針，透視確定導針位置正確。

1.2.1 InterTAN 組 順軟導針插入軟組織保護套，軟鉆擴髓股骨近端， 注意重度骨質疏松者避免暴力進入，遇到阻力不強求進入，擴至小轉子即可，再選擇適宜主釘推入，避免暴力插入，防止重度骨質疏松者出現股骨縱裂骨折。然后助手將患肢屈膝、略屈髖，外展股骨，縱向牽引股骨復位，并將近端拉力螺釘導針打入股骨頸，透視觀察骨折及導針位置，確保導針至于股骨頸中部，針尖位于頭軟骨下0.5～1.0 cm，測量所需拉力螺釘的長度，鉆入防旋釘孔，插入防旋刀片，沿導針鉆孔置入合適主釘，去除防旋刀片，擰入加壓副釘。 最后利用導向器安裝遠端鎖釘。

1.2.2 PFNA 組 順軟導鉆逐號行股骨近端擴髓， 選擇盡量粗的與髓腔相匹配主釘插入，避免暴力打入。 助手用同法持續牽引下肢，股骨頸中下1/3 處鉆入股骨頸導針，透視觀察骨折復位情況及導針位置，保證針尖距關節面下5～10 mm，調整至骨折及導針位置滿意后，測深、擴孔，安裝適宜螺旋刀片打入，松牽引，通過導向器安裝遠端交鎖螺釘。

1.2.3 術后處理 患者全麻術后6 h、 椎管內麻醉術后12 h 后應用抗凝藥物，術后應用踝泵，術后24～48 h預防應用抗生素，術后第1 天即開始床上活動，下肢ROM 練習，逐步坐起活動、床邊活動，復診時若X 線顯示骨折有骨痂生長、部分愈合，可離床扶拐或助力器部分負重站立、行走，若X 線顯示骨折愈合，可完全負重活動。 術后應用改善骨質疏松藥物。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄比較兩組的手術時間、術中出血量、術后隱性出血量、骨愈合時間、下地時間、術后并發癥發生情況、術后髖關節功能。 術后12 個月，兩組的髖關節功能改善情況采用Harris 評分進行評估[5]，總分100 分，分數越高，髖關節功能改善情況越好。 術后并發癥主要觀察髖內翻、內固定物切出股骨頭、傷口感染、大腿疼痛發生等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較

PFNA 組的手術時間短于InterTAN 組，術中出血量少于InterTAN 組，差異有統計學意義（P<0.05）。 兩組的術后下地時間、骨愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）骨折愈合時間（d）下地時間（d）PFNA 組InterTAN 組χ2 值P 值37 39 54.2±2.2 69.3±2.7 26.644＜0.05 81.4±34.2 99.5±42.3 2.045＜0.05 111.0±19.3 109.3±20.7 0.365＞0.05 65.7±12.0 63.4±14.5 0.751＞0.05

2.2 兩組術后髖關節功能改善情況的比較

術后12 個月，PFNA 組的髖關節Harris 評分為（92.6±3.9）分，InterTAN 組的髖關節Harris 評分為（93.5±4.6）分，兩組比較差異無統計學意義（t=0.918，P＞0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

兩組患者均隨訪1年以上，平均隨訪時間（14.6±2.4）個月。 兩組的髖內翻、內固定物切出股骨頭、傷口感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），Inter-TAN 組的大腿疼痛發生率低于PFNA 組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

目前我國快速進入老齡化時代， 最終會重度老齡化[3]。 股骨轉子間骨折在此人群中發病率高[4]，用于治療的醫療費用巨大， 將會帶來巨大的社會和經濟負擔[6]。高齡老人往往骨質疏松情況較嚴重，故此類患者的股骨轉子間骨折多為不穩定型，而高齡老人機體功能衰退， 常伴多種嚴重程度不一的內科合并癥，骨折后保守治療并發癥多，病死率高，手術已成首選治療手段[7]。 而對于不穩定型股骨轉子間骨折，髓內釘系統是內固定的優選方案[8]。 多年來各種髓內釘廣泛應用于臨床[9-10]，經過臨床實踐，不斷優化改進髓內釘，近年來常用的InterTAN 髓內釘和PFNA 干預，廣受創傷醫生認可， 較多文獻報道在治療嚴重骨質疏松不穩定型股骨轉子間骨折中，較早期使用的Gamma釘及動力髖螺釘系統等內固定系統有明顯優勢[9-12]，而文獻報道這兩種髓內釘各有特點，孰優孰劣，褒貶不一[13-14]。

髓內釘固定系統經過幾代發展，不斷改進。 針對高齡患者多伴有重度骨質疏松，骨量大量丟失，導致內固定的把持力下降；且骨折多為不穩定型，導致滿意復位、維持穩定困難。加強內固定物的把持力、抗旋轉能力、頭釘的抗切出能力，增加內固定的穩定性是改進優化的主要目的。兩種髓內釘通過不同的設計理念，做出不同的器械改良進步以達到效果。 PFNA 是應用一枚螺旋刀片旋轉擊入股骨頸，通過增強刀片周圍骨密度以加強加壓效果，通過螺旋刀片張開后增大骨接觸面積，且支撐股骨頭的面積強度增大，從而增加把持力，增強防旋，刀頭更不易切出股骨頭，更適于重度骨質疏松者[9-11]。 InterTAN 髓內釘在股骨頸內置入組合的交鎖釘互相咬合固定，能使抗旋應力轉化成骨折端的加壓力，骨折端固定的穩定性更佳，有較強的抗旋轉和抗切出能力；而且主釘近端類似關節假體的設計和4 度外傾角，更貼合股骨近端髓腔，增加接觸面積增加主釘固定穩定性、抗旋轉性；因此Inter-TAN 髓內釘對骨折的穩定性更好。

本研究結果顯示，PFNA 組的手術時間短于InterTAN 組，術中出血量少于InterTAN 組，差異有統計學意義（P<0.05）。 這可能是由于PFNA 設計的螺旋刀頭直接敲入股骨頸，簡單快捷，不丟失骨量，損傷少，出血少，考慮InterTAN 近端鎖釘的復雜性，操作復雜導致手術時間長，安裝兩枚鎖釘前均需鉆孔，必然增加出血；隨著對器械的理解、熟悉，操作的時間逐漸縮短，逐漸減少了患者的損傷。

InterTAN 髓內釘近端的雙鎖釘設計加壓力強，防旋能力更強，抗切出能力更好。 雖然PFNA 頭釘的設計增加骨接觸面獲得較好的抗旋力， 但其銳性的頭部，如果在骨未愈和前早下地活動部分負重后更易切出股骨頭[15]。 兩者的抗旋能力及把握力表現較好，故而術后髖內翻發生率無差別，術后內固定切出股骨頭的情況都發生在PFNA 組，在該組最初手術的患者中術后都要求早期下地活動，在出現了3 例切出股骨頭的情況后，均要求患者術后床上活動、功能鍛煉，待復查X 線確定骨折部分愈合后再逐步患肢負重、 下地活動，故未再發生切出。 InterTAN 的雙拉力釘較之有更好的控制股骨頭旋轉，最大限度避免釘切出[16]，本組患者術后無一例內固定物切出股骨頭，兩組術后內固定切出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

兩組患者的骨愈合時間比較， 差異無統計學意義；下地時間上有報道InterTAN 占優[17]，但本研究兩組下地時間比較差異無統計學意義。理論上InterTAN近端骨折端雙拉力釘設計，較其他髓內釘能更好地控制股骨頭旋轉，最大限度避免釘切出可以早期下地活動，但考慮到本研究均收治高齡患者，骨質疏松較嚴重，股骨頭骨質嚴重缺失，顧慮到雙釘無骨質把持，如無水之魚并不能發揮出把持力、 抗旋能力強的優勢，故抗切出作用存疑。 且這些患者既往內科合并癥多，平日體弱多病，體質差，生活能力差，傷前大多僅能簡單生活，力量較差，故術后早期下地活動的力量控制能力和機體能力不足， 有極大的摔傷的隱患。 所以InterTAN 組患者， 術后復查X 線見骨部分愈合后才允許逐步負重下地活動。所以兩組下地時間均因不同原因受到控制，而兩組的愈合時間無差異，故而下地時間無差異， 本研究中InterTAN 組與PFNA 組比較下地時間無優勢。

兩組患者術后，InterTAN 組的大腿疼痛發生率低于PFNA 組，差異有統計學意義（P<0.05）。 原因可能在于設計的問題，PFNA 的主釘直釘設計與股骨近端匹配差，進針時相對困難，下地活動后針尾常有近端疼痛[18]，而打入后主釘遠端頂向股骨前側皮質，導致股骨遠端疼痛；InterTAN 近端類似假體的設計， 遠端分叉設計減少遠端應力集中，可能減少了術后股骨近端和遠端疼痛。 兩組患者髖關節功能Harris 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后髖關節活動及生活質量均有較高滿意率。

綜上所述，雖有研究證明InterTAN 優于PFNA[14，19]，但通過本研究的兩組比較， 認為InterTAN 在非重度骨質疏松患者治療中能更早下地，并發癥較PFNA 較少、更優。但本研究的患者均是高齡老人，內科合并癥多，重度骨質疏松，不穩定型骨折，治療最主要的目的是盡量減少損傷，減少加重合并癥，減少并發癥，早期活動，減少病死率。 在本研究的臨床實踐中，InterTAN髓內釘優點僅體現于術后股骨疼痛少，其設計上應較PFNA 有更好的防旋、抗移位、抗切出、防內翻的優勢并未顯示，可能針對骨量好、較年輕的患者會取得更優秀的療效。而PFNA 手術操作更簡便、時間少，患者損傷輕、失血少，可能是這類患者的更好選擇。