原發(fā)性卵巢類癌1例

王穩(wěn) 田翔宇 姚淑娟

1滕州市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，滕州 277599；2滕州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，滕州 277599；3山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，濟南 250011

病歷摘要

患者，女，54歲，自然絕經(jīng)4年，因“大便排出困難10年，加重4年”于2021年3月2日收治于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。患者自10年前出現(xiàn)大便排出困難，排出物呈糞球狀，質(zhì)干硬難解，4年前癥狀加重，近2月未行大便，肛門堵塞感明顯，伴頭痛、焦慮，伴腹脹、腹痛，無異常陰道流血等其他不適。查體：腹部膨隆，腹壁緊張，左側(cè)壓痛明顯，無反跳痛，未捫及明顯包塊。婦科檢查：外陰陰道正常，子宮正常大小，子宮后方直腸窩可捫及直徑20 cm實性腫物，無觸痛，固定，壓迫直腸。肛診：直腸黏膜堆積肛內(nèi)，直腸前壁外側(cè)觸及巨大包塊，質(zhì)硬，活動度差，退指指套無血染。肛門鏡：直腸黏膜堆積肛內(nèi)，痔區(qū)黏膜充血隆起明顯。盆腔強化磁共振成像：盆腔腫塊并囊變，間葉組織腫瘤可能（圖1）。糖類抗原（CA）125、CA199、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、鱗癌抗原（SCC）、CA724、CA153、人附睪蛋白4（HE4）均在正常范圍內(nèi)。2021年3月10日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見盆腔少量淡黃色清亮液體，左側(cè)卵巢有一直徑約15 cm實性包塊，與周圍組織無黏連，表面呈結(jié)節(jié)狀，子宮略小于正常，右側(cè)卵巢萎縮，雙側(cè)輸卵管、子宮直腸陷凹及盆腹腔其他臟器外觀未見明顯異常。行全子宮加雙附件切除術(shù)，術(shù)中快速病理為左卵巢性索間質(zhì)來源腫瘤可能性大，與患者家屬溝通，行大網(wǎng)膜加闌尾切除加腹膜活檢術(shù)。術(shù)后常規(guī)病理為卵巢類癌，混合型（梁索及島狀），周圍卵巢未見典型畸胎瘤表現(xiàn)，免疫組化：廣譜細(xì)胞角蛋白（CK-pan，+），簇分化抗原（CD）56（+），嗜鉻粒素A（CgA，+），CD99（+），波形蛋白（Vimentin，+），突觸素（Syn，+），闌尾、大網(wǎng)膜、腹膜等未見癌（圖2、圖3）。患者術(shù)后恢復(fù)佳，無手術(shù)并發(fā)癥，出院隨訪至今無任何不適癥狀。

圖1 原發(fā)性卵巢類癌患者的磁共振成像檢查結(jié)果（A為矢狀位，B為冠狀位）

圖2 原發(fā)性卵巢類癌患者術(shù)后光鏡下病理圖像，HE染色×400

圖3 原發(fā)性卵巢類癌的免疫組化結(jié)果。A為簇分化抗原（CD）56，B為CD99，C為廣譜細(xì)胞角蛋白(CK-pan)，D為突觸素(Syn)，HE染色 ×400

討論

類癌是來自彌漫性神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一組罕見的異質(zhì)性腫瘤，又稱嗜銀細(xì)胞瘤，好發(fā)于胃腸道系統(tǒng)，以闌尾最多見［1］。原發(fā)性卵巢類癌十分罕見，占卵巢惡性腫瘤的比例不足0.1%，由Stewart 等于1939年首次報道［2-3］。多發(fā)生于圍絕經(jīng)期女性，復(fù)發(fā)率低，臨床進展緩慢，幾乎為單側(cè)病變，卵巢外播散不常見［4］。本例患者為圍絕經(jīng)期女性，病程長達數(shù)十年，腫瘤局限于一側(cè)，未見其他器官轉(zhuǎn)移，病程進展緩慢，惡性程度較低。

卵巢類癌的組織學(xué)類型可以分為島狀、梁狀、甲狀腺腫、黏液類癌、混合型，以島狀和甲狀腺腫卵巢類癌最多見［5］。據(jù)文獻報道，約有57.4%的卵巢類癌同時伴有囊性畸胎瘤或皮樣囊腫［6］。類癌的某些內(nèi)分泌物質(zhì)，如5-羥色胺、組胺、多巴胺、激肽、內(nèi)啡肽等，作用于身體的不同器官可引起皮膚潮紅、腹瀉、支氣管痙攣、毛細(xì)血管擴張、心臟損害等癥候群，臨床上稱為類癌綜合癥［7］。

約有1∕3的島狀類癌可發(fā)生類癌綜合征，年齡通常大于50歲，腫瘤長徑大于7 cm，絕大多數(shù)患者在腫瘤切除后癥狀消失［5，8］。極少數(shù)患者可能并發(fā)類癌性心臟病，即出現(xiàn)三尖瓣狹窄及返流［9］。

原發(fā)性卵巢類癌較為罕見，目前多為病例個案報道，婦科醫(yī)生對其認(rèn)識相對較少，術(shù)前不易診斷，易引起誤診，主要依靠術(shù)后病理檢查明確診斷。臨床發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，以及出現(xiàn)某些內(nèi)分泌物質(zhì)及其引起的皮膚潮紅、毛細(xì)血管擴張、支氣管痙攣、心臟損害等癥候群，應(yīng)高度懷疑該病。實驗室檢查部分患者可有血或尿5-羥吲哚乙酸升高，少數(shù)患者可有CA125、CA199 或CEA 水平 升 高［9］。類癌 綜 合 征 時血5-羥色胺＞3μg∕ml，5-羥吲哚乙酸尿中排出量＞30 mg∕24h有助于診斷［10］。

因卵巢是胃腸道惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位之一，診斷卵巢原發(fā)性類癌必須首先排除轉(zhuǎn)移性類癌，后者約85%有明確原發(fā)病灶，常有腹膜種植和腹腔轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高，臨床進展快，幾乎為雙側(cè)卵巢病變［11］。確診以病理為依據(jù)，病理特點為腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，免疫組化染色顯示CgA、Syn、CD56 等陽性［12-13］。有研究報道，CgA 與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)［13］。少數(shù)病例可表現(xiàn)為頑固性便秘，有研究發(fā)現(xiàn)這種癥狀是由于瘤細(xì)胞分泌腸蠕動抑制多肽YY，從而抑制遠(yuǎn)端腸道蠕動，腫瘤切除后患者便秘癥狀很快緩解［5］。該例患者術(shù)后病理CgA、Syn、CD56均為陽性，且無畸胎瘤成分存在，故原發(fā)性卵巢類癌診斷明確。患者術(shù)前合并頭痛、焦慮及便秘癥狀，術(shù)中見腫瘤長徑15 cm，術(shù)后病理為梁索及島狀混合型類癌，手術(shù)切除后隨訪該癥狀消失，高度懷疑為類癌綜合征的表現(xiàn)。

世界衛(wèi)生組織（2014）指出幾乎所有的原發(fā)性卵巢類癌均為臨床Ⅰ期，預(yù)后很好。治療以手術(shù)切除為主，早期患者可達到根治的目的。手術(shù)范圍文獻報道不一，包括患側(cè)附件切除、雙側(cè)附件切除、全子宮加雙附件切除、全子宮加雙附件加大網(wǎng)膜加闌尾切除等多種術(shù)式，可根據(jù)患者的年齡、生育要求等具體情況個體化選擇［14］。無生育要求的圍絕經(jīng)期女性可行全子宮加雙附件切除術(shù)，有生育要求者可行保留生育功能的手術(shù)，術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)密隨訪。存在卵巢外轉(zhuǎn)移的患者，可切除轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后輔助化療，但療效尚不確定［15-16］。對晚期不能切除病灶的患者，可選擇5-氟尿嘧啶和鏈脲霉素化療控制癥狀［17-18］。也有學(xué)者認(rèn)為，原發(fā)性卵巢類癌為低度惡性腫瘤，放化療均不敏感，部分晚期患者以密切隨診為宜［19-20］。合并類癌綜合征的患者，多數(shù)臨床癥狀在腫瘤切除后緩解，術(shù)后血清5-羥色胺和5-羥吲哚乙酸可用于監(jiān)測疾病進展［10］。

本文報道的原發(fā)性卵巢類癌病例，腫瘤雖較大，但臨床分期為Ⅰ期，術(shù)中探查及術(shù)中快速病理均未見明顯轉(zhuǎn)移及擴散證據(jù)，先行全子宮加雙附件切除術(shù)，與患者家屬溝通后加行大網(wǎng)膜及闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理證實為卵巢類癌，無需輔助治療，隨訪至今無不適癥狀，將來仍需定期隨訪。