產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌侵襲性感染1例并文獻復習

陳寵躍，黃曉慶，洪舒婷，陳偉斌，陳永如

（汕頭大學醫學院第一附屬醫院急診重癥監護室，廣東 汕頭 515041）

1 病例資料

患者女性，44歲，因“腰腿疼痛2周，右下肢腫脹1周余，加重伴意識障礙1 d”于2021年1月12日入院。患者2周前開始出現腰腿疼痛，曾行針灸治療，效果欠佳。1周余前出現右下肢腫痛，伴間斷意識朦朧、煩躁亂語，當地醫院雙下肢動靜脈彩超未見異常，1 d前右下肢腫脹加重，伴皮溫升高，再次煩躁亂語，并嘔吐非咖啡樣胃內容物。急診頭顱CT提示中腦右側稍飽滿，相應處四疊體池稍變窄。既往史：確診高血壓、糖尿病、血脂異常數年，未規律服藥治療，血壓、血糖控制不佳。2020年3月因全身浮腫在汕頭大學醫學院第一附屬醫院風濕科治療，主要診斷考慮干燥綜合征可能性大（因新冠疫情無法行唇腺活檢）、腎結石伴輸尿管結石，未行泌尿系結石相關治療。出院后短暫服用甲潑尼龍、羥氯喹治療。入院體查：體溫37.2℃，脈博80次/min，呼吸20次/min，血壓 132/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志朦朧，煩躁亂動，查體不能合作。雙側瞳孔等圓等大，直徑約4.5 mm，對光反射存在，額紋對稱，四肢活動正常，右下肢腫脹明顯，頸抵抗，右側克氏征可疑陽性，右下肢巴氏征陽性。輔助檢查：（1）血常規，白細胞18.14×109/L，嗜中性粒細胞比例97.79%，紅細胞3.06×1012/L，血紅蛋白91 g/L，血小板259×109/L；（2）血液生化，谷草轉氨酶13.21 U/L，谷丙轉氨酶23.07 U/L，總蛋白55.52 g/L，白蛋白22.58 g/L，球蛋白32.94 g/L，總膽紅素10.47 μmol/L，直接膽紅素4.19 μmol/L，間接膽紅素 6.28 μmol/L，鉀 4.16 mmol/L，鈉147.11 mmol/L，氯107.28 mmol/L，鈣2.20 mmol/L，葡萄糖19.55 mmol/L，尿素氮9.28 mmol/L，肌酐 76.42 μmol/L，尿酸369.81 μmol/L，總膽固醇3.19 mmol/L，甘油三酯1.25 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.4 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.51 mmol/L，降鈣素原36.80 ng/mL；抗核抗體1∶32+，抗SSA抗體陽性，抗Ro-52抗體弱陽性。

綜合患者癥狀體征及輔助檢查，請神經內科會診后考慮顱內感染可能性大，立即予行腰椎穿刺，可引流出膿性腦脊液。腦脊液常規生化提示蛋白定性陽性，紅細胞2～3個/HP，有核細胞數46×106/L，氯135.00 mmol/L，葡萄糖4.60 mmol/L。留取腦脊液、血液、尿液、痰液行細菌培養及藥敏實驗，同時進行血液、腦脊液宏基因組二代測序。啟用美羅培南（2 g，1次/8 h）聯合萬古霉素（1 g，1次/8 h）抗感染治療。1月13日因患者意識障礙，痰無法咳出，行保護性氣管插管并接呼吸機輔助通氣。同日右下肢CT提示右下肢肌肉稍模糊不清，右側臀部、大腿、小腿肌肉內、肌間隙皮下見多發積氣（圖1）。請骨科醫師會診后考慮右下肢感染可能性大，于1月15日行右大腿切開清創縫合及負壓封閉引流術，術中可見大量黃膿性液體流出，留取組織行病理檢查。送檢右大腿組織鏡下可見肌纖維及周圍脂肪組織內有大量中性粒細胞浸潤（圖2），診斷化膿性炎癥。1月15日復查頭顱、全腹部CT。頭顱CT提示左側基底節區新見斑片狀稍高密度影，擬左側基底節區出血并血腫形成，血腫破入腦室系統，雙側腦室后角積血，第三腦室薄層少許積血。雙側腦室、第三腦室較前明顯擴張；中腦導水管較前致密狹窄；雙側腦室旁腦白質見多發斑片狀稍低密度影，擬腦脊液外滲。右側放射冠-基底節區新見斑片狀低密度灶。中腦右側稍飽滿，密度減低，相應處四疊體池稍變窄（圖3）。腹部CT可見左側輸尿管全程似見數個小結石，伴左側腎盞稍積水擴張。左腎體積較前增大，性質待定，不排除感染性病變。右側輸尿管上段小結石，大小約6 mm×1 mm×3 mm，右側輸尿管上段及腎盂腎盞擴張、積水較前減輕（圖4）。雙側腰大肌-髂腰肌走行區、腹膜后及右側大腿根部見不規則低密度灶伴多發氣體密度影。擬感染性病變（積膿、積氣）（圖4）。1月15日血液、腦脊液、尿液細菌培養及藥敏結果回報提示產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌，對美羅培南、阿米卡星等藥物敏感。同日外送血液、腦脊液宏基因組二代測序結果回報提示大腸埃希菌。患者反復有發熱，熱峰未見明顯下降，意識狀態未見好轉，遂根據細菌培養及藥敏結果改用美羅培南聯合阿米卡星抗感染治療。請神經外科醫師會診后考慮化膿性腦室炎、左側基底節區出血，急性腦積水形成，予行雙側腦室外引流及顱內壓監測探頭置入術，術中可引流出黃膿性腦脊液，顱內壓約10 mmHg。術后患者炎癥指標有所下降，但仍反復發熱，1月18日加用磷霉素（3 g/d）抗感染治療。經積極抗感染、高級生命支持、營養支持及其他對癥治療后患者一般情況有所改善，體溫逐漸控制，炎癥指標逐步下降，但神志未見好轉，家屬考慮預后不佳，放棄治療，于1月26日自動出院。出院主要診斷：（1）急性化膿性腦室炎；（2）左基底節區腦出血；（3）急性腦積水；（4）泌尿系結石并感染；（5）化膿性筋膜炎；（6）膿毒血癥；（7）可疑干燥綜合征；（8）2型糖尿病；（9）高血壓2級高危組；（10）血脂異常。

圖1 右下肢CT

圖2 右大腿深筋膜病理（HE染色，×100）

圖3 2021年1月15日頭顱CT

圖4 2021年1月15日全腹CT

2 討論

大腸埃希菌是臨床常見的致病菌，屬于革蘭陰性桿菌。全國細菌耐藥監測網數據顯示，大腸埃希菌在主要臨床分離菌種中排名第一[1]，常見的感染部位有泌尿道、胃腸道、血液、傷口等。大腸埃希菌是新生兒腦膜炎常見的病原體，大腸埃希菌相關顱內感染大多數可能與外傷、手術等相關[2]，成人大腸埃希菌相關自發性顱內感染的報道少見。目前Pubmed文獻[3-4]報道成人自發性化膿性腦室炎有2例，腦膿腫合并腦出血的報告僅有1例[5]。這是因為成人中樞神經系統中存在有效的抵御機制。相關病例[6]報道中成人大腸埃希菌相關自發性顱內感染大部分患者有糖尿病、惡性腫瘤、肝硬化、脾切除、艾滋病、服用糖皮質激素等病史，這提示免疫缺陷可能與之相關。

化膿性筋膜炎，也稱壞死性筋膜炎，是一種以快速發展的炎癥反應以及繼發的筋膜和周圍組織壞死為特征，常伴有全身中毒癥狀，而且能夠威脅生命的軟組織感染[7]。最常見的致病菌是鏈球菌和葡萄球菌等革蘭陽性球菌[8]，大腸埃希菌引起的壞死性筋膜炎的報道非常少見。目前相關報道多見于合并有免疫功能缺陷的患者，因此免疫缺陷患者發生壞死性筋膜炎需警惕大腸埃希菌等革蘭陰性菌。

本例患者存在雙側腎及輸尿管結石，多次尿常規白細胞陽性，但并無針對性治療，給細菌的感染和侵襲提供了機會。腎后性梗阻造成腎內壓升高，細菌及內毒素可通過破損的血管逆行進入血液，造成膿毒血癥。同時患者存在免疫缺陷，為大腸埃希菌侵襲感染提供了一種可能性。本例患者尿液、血液、腦脊液及右下肢膿液培養菌均為大腸埃希菌，且藥敏結果一致，提示同源性感染可能性很大。比較特別的是，本例患者同時合并腦出血。病因考慮為大腸埃希菌感染相關顱內動脈炎，可能與大腸埃希菌毒力相關，具體機制尚待進一步的研究。

文獻[6]報道大腸埃希菌致顱內感染的真實發病率應該是被低估的，其致壞死性筋膜炎的發病率也可能被低估。大腸埃希菌在免疫缺陷患者體內多處侵襲，這種情況不應該被忽視。臨床醫生應提高對該病的警惕性，盡早明確診斷，盡早實施應有的干預。