以骶髂關節(jié)炎癥為首發(fā)表現的結核病1例

鄭潔婷，王丹敏，侯志鐸，陳植嫻

（汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，廣東 汕頭 515041）

1 病例資料

患者女性，25歲，因“左下肢疼痛乏力半年”于2020年8月27日入院。既往體健。門診查腰椎MRI：腰骶部附件周圍少許滲出，余未見異常。擬“左下肢乏力查因”收住神經內科。專科查體：左側4字試驗陽性，右側4字試驗陰性。全脊柱無壓痛，左側骶髂關節(jié)區(qū)壓痛陽性，左下肢活動受限。雙上肢肌力正常，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：紅細胞沉降率107 mm/h；C反應蛋白63.00 mg/L；人類白細胞抗原-B27陰性；血+尿+大便常規(guī)、生化、凝血功能、抗磷脂抗體、抗核抗體+抗核抗體譜、IgA、IgG、IgM和胸片均未見明顯異常。盆腔CT：左側骶髂關節(jié)面可見侵蝕破壞，局部骨性融合（圖1A）。會診后考慮不排除脊柱關節(jié)炎，轉風濕免疫科進一步診治。患者訴病程中曾有一過性發(fā)熱（體溫不詳），無咳嗽咳痰，無盜汗。完善骶髂關節(jié)MRI見左側骶髂關節(jié)旁有大片狀骨髓水腫信號，關節(jié)間隙及周圍滑囊少量積液（圖1B），考慮炎癥（與感染鑒別）。骨科會診建議骶髂關節(jié)穿刺活檢以明確診斷，患者及家屬拒絕。住院期間出現反復發(fā)熱，體溫最高39.0℃。胸部CT提示左肺上葉上舌段有少許粟粒影呈樹芽征（圖1C），降鈣素原正常，結核菌素試驗（++），結核菌感染T細胞斑點試驗陽性。給予頭孢他啶抗感染，治療3 d仍反復發(fā)熱。行支氣管肺泡灌洗，肺泡灌洗液濃縮集菌涂片抗酸桿菌染色鏡檢陽性（+），結核分枝桿菌核酸檢測顯示RNA和DNA均陽性。診斷肺結核，左側骶髂關節(jié)結核感染待排。轉結核病防治所抗結核治療，經過4個月的四聯(lián)抗結核治療后，患者左下肢疼痛、乏力癥狀明顯好轉，無發(fā)熱、盜汗。復查骶髂關節(jié)MRI，左側骶髂關節(jié)旁可見大片狀骨髓水腫信號，考慮左側骶髂關節(jié)結核；左側髂腰肌囊膿腫形成（35 mm×21 mm，圖1D）。經骨科會診建議患者繼續(xù)接受抗結核治療，3個月后復查骶髂關節(jié)MRI，必要時在B超引導下穿刺排膿。

圖1 患者影像學資料

2 討論

本例患者為青年女性，左臀疼痛伴左下肢乏力時間大于3個月，查體左側4字試驗陽性，左側骶髂關節(jié)區(qū)壓痛，左下肢活動受限，紅細胞沉降率、C反應蛋白均升高，CT提示單側骶髂關節(jié)侵蝕破壞、局部融合，MRI提示單側骶髂關節(jié)大面積水腫信號，臨床上易誤診為脊柱關節(jié)炎。然而該患者病程伴發(fā)熱、骶髂關節(jié)單側受累、人類白細胞抗原-B27陰性等非典型脊柱關節(jié)炎的骶髂關節(jié)炎表現，需鑒別感染可能，故進一步完善相關檢查，結核菌素試驗及結核菌感染T細胞斑點試驗均陽性，胸部CT示左肺上葉上舌段少許粟粒影呈樹芽征樣分布，雖無咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，但應高度警惕骶髂關節(jié)結核感染的可能。通過纖維支氣管鏡行肺泡灌洗，最終找到結核菌感染的證據。鑒于患者拒絕進一步活檢，臨床診斷為骶髂關節(jié)結核感染，經過規(guī)范四聯(lián)抗結核治療，治療4個月期間無再發(fā)熱，關節(jié)癥狀明顯改善，復查骶髂關節(jié)MRI提示左側髂腰肌囊膿腫形成。由此，更加印證了骶髂關節(jié)結核感染這一診斷。

骶髂關節(jié)結核感染的非特異性表現及相對較低的患病率（0.3%～0.6%）[1]，使得其早期診治極具挑戰(zhàn)性。骶髂關節(jié)結核感染多發(fā)于青壯年，女性多見，發(fā)病緩慢，多為單側發(fā)病，常見癥狀為病變部位疼痛，活動時加重。非特異性全身反應常有低熱、體重下降，更嚴重的反應如高熱、夜間盜汗、周身乏力，食欲不振僅發(fā)生在少數患者，這些患者常常同時患有活動性肺結核或粟粒性結核。如無其他結核時，患者多無結核癥狀，一般情況良好。骶髂關節(jié)CT早期可有關節(jié)面模糊、關節(jié)間隙增寬，最后發(fā)展為骨質、軟骨破壞及骨質周圍增生、硬化[2]。由于骶髂關節(jié)位于骨盆深處且并不存在大多數周圍關節(jié)炎癥的典型癥狀（如腫脹、發(fā)紅和發(fā)熱），因此當其被感染時很容易被忽視[3]。由于同樣是緩慢隱匿起病，骶髂關節(jié)結核感染尤其是無全身中毒癥狀的患者容易被誤診為脊柱關節(jié)炎的骶髂關節(jié)炎。

骶髂關節(jié)結核感染與脊柱關節(jié)炎的骶髂關節(jié)炎鑒別要點[1，4-7]：（1）前者為感染性關節(jié)炎，后者為非感染性關節(jié)炎；（2）前者女性多見，后者男性多見；（3）前者臨床表現以單側為主，可有全身中毒癥狀，后者多為雙側，多無全身中毒癥狀；（4）前者向后浸潤引起髂腰肌膿腫，后者向上進展導致脊柱韌帶骨贅，最終“竹節(jié)樣”病變；（5）前者人類白細胞抗原-B27一般為陰性，后者90%為陽性；（6）前者骶髂關節(jié)MRI可見廣泛骨髓水腫、骨質破壞并常引起周圍受累，后者骨髓水腫信號多位于關節(jié)面下、附著點區(qū)，不累及周圍肌肉組織；（7）前者骶髂關節(jié)穿刺病理可見肉芽腫形成，伴或不伴壞死組織形成及慢性淋巴細胞浸潤，后者為附著點炎、滑膜炎、骨髓炎；（8）前者以抗結核治療為主，后者主要以非甾體抗炎藥、改變病情的抗風濕藥、生物制劑等治療為主。

綜上所述，臨床中遇到單側骶髂關節(jié)炎伴發(fā)熱，要警惕骶髂關節(jié)結核感染的可能，避免誤診誤治。