髖關節囊周圍神經阻滯聯合小劑量羅哌卡因腰麻在老年股骨頭置換術中的應用

吳少坪，黃小玉，吳麗蘋，張永發

（汕頭大學醫學院第二附屬醫院麻醉科，廣東 汕頭 515041）

股骨頸骨折多發于老年患者，屬于髖部骨折常見類型，一般需要行手術治療，以股骨頭置換術最為常用。目前國內外醫學指南或專家共識均明確指出老年髖部骨折應盡可能在外傷后48 h內接受手術治療，以免創傷或長時間臥床引起肺部感染、血栓形成等并發癥[1-2]。老年股骨頸骨折由于老年患者各器官系統的生理功能退行性改變，加之術前合并多種內科疾病如高血壓、糖尿病、腦梗死等，麻醉和手術風險均較高。股骨頭置換術多采取區域阻滯為主的麻醉方法，其中以椎管內麻醉最為常見，與全身麻醉相比，椎管內麻醉能明顯減少圍術期麻醉的相關并發癥，降低患者死亡率[3-4]。在股骨頭置換術中多選擇椎管內麻醉中的小劑量腰麻方法，相對于常規劑量腰麻，它對血流動力學和呼吸干擾更小。由于腰麻時選擇內徑更細小的穿刺針，實施操作時對標準側臥屈胸膝位的要求更高。擺放體位時由于患者畏懼疼痛，增加了體位擺放難度。老年性脊柱增生及韌帶鈣化，體位擺放不良均降低腰麻成功率甚至導致穿刺失敗。在擺放體位前對患者進行鎮痛預處理，能降低患者擺放體位時疼痛，減少血流動力學波動，利于擺放精準的麻醉體位，提高阻滯穿刺率[5-7]。髖關節囊周圍神經（pericapsular nerve group，PENG）阻滯是一種新的下肢神經阻滯技術，能減輕擺放體位時的疼痛，被廣泛應用于髖關節術后鎮痛[8-10]。本研究探討PENG阻滯聯合小劑量羅哌卡因腰麻在老年股骨頭置換術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2021年10月在汕頭大學醫學院第二附屬醫院行擇期單側股骨頭置換術患者40例。納入標準：診斷為“股骨頸骨折”或“股骨粗隆間骨折”，擬行股骨頭置換術；性別不限；年齡65～80歲；體重指數18～24 kg/m2；ASA分級Ⅱ或Ⅲ級。排除標準：嚴重中樞或外周神經系統疾病；嚴重心血管系統或呼吸系統疾病；嚴重代謝疾病或過度肥胖；肝腎功能異常或凝血功能障礙；腰麻禁忌癥或神經阻滯禁忌癥；認知功能異常或溝通障礙，無法配合完成研究；既往出現研究相關藥物過敏；長時間服用鎮靜鎮痛藥物；慢性疼痛病史；長時間吸煙、酗酒者。本課題通過汕頭大學醫學院第二附屬醫院倫理委員會審核，所有納入研究患者均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為PENG阻滯聯合小劑量羅哌卡因腰麻組（P組）和舒芬太尼聯合小劑量羅哌卡因腰麻組（S組），每組20例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準備兩組患者按股骨頭置換術常規進行準備，禁食8 h，禁飲2 h。進入手術室后常規鼻導管吸氧，氧流量2～4 L/min，開放上肢靜脈通道，輸注林格氏液，監測生命體征。

1.2.2 麻醉方案兩組患者均選擇腰麻，P組患者在腰麻前30 min進行PENG阻滯，S組患者在腰麻擺側臥位前30 min靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg。PENG阻滯：采用超聲定位完成神經阻滯，選擇華聲Navi S便攜式超聲儀和配套低頻凸陣探頭，探頭平行于腹股溝韌帶放置于髂前下棘上，探頭內側對準恥骨支，超聲圖像上識別兩骨性隆起，外側為髂前下棘，內側為髂恥隆起，髂腰肌肌腱位于兩隆起之間，識別股動脈，在超聲探頭外側進針，采用平面內穿刺技術，穿刺針尖到達恥骨表面和髂腰肌肌腱之間，回抽無血無氣體后注入少量生理鹽水，再次確認穿刺針尖位置良好，注射0.375%羅哌卡因20 mL，可見藥物在恥骨表面和髂腰肌肌腱之間擴散，阻滯30 min后擺側臥位進行腰麻。腰麻：兩組患者擺側臥位進行L3～4腰麻，穿刺成功見腦脊液順利流出后，緩慢注射0.5%羅哌卡因1.5 mL，感覺阻滯平面維持在T10水平。兩組患者由同一位麻醉醫生完成所有麻醉操作，術后由另外一位不知道分組情況的麻醉醫生進行隨訪和記錄。

1.2.3 術后鎮痛兩組患者術后均行靜脈自控鎮痛。藥物配方：舒芬太尼100 μg，托烷司瓊4 mg，加生理鹽水稀釋至100 mL。無負荷劑量，維持劑量2 mL/h，自控劑量2 mL/次，鎖定時間15 min。當疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分≥4分時，按壓PCA鍵，若效果不滿意則靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，若仍不滿意則退出本研究。

1.3 觀察指標

采用VAS評分評估患者的疼痛程度（0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分值越高代表疼痛程度越高）。記錄患者入室時、體位擺放前即刻、體位擺放時、體位擺放后即刻的VAS評分；記錄腰麻操作時間（從開始擺放側臥位至注藥完畢，擺放平臥位）、麻醉醫生對體位擺放情況的滿意度評分和患者的滿意度評分（1分：非常不滿意；2分：不滿意；3分：一般；4分：滿意；5分：非常滿意）；記錄患者首次按壓鎮痛泵時間、48 h內按壓鎮痛泵次數和氟比洛芬酯補救鎮痛例數；記錄不良反應的發生情況，包括穿刺部位血腫、感染、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，重復測量資料比較采用重復測量方差分析，計數資料以例數或百分率表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、ASA分級、體重指數、手術時間、失血量、輸液量差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=20）

2.2 兩組患者不同時間點疼痛VAS評分比較

兩組患者入室時疼痛VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），P組患者體位擺放前即刻、體位擺放時、體位擺放后即刻的疼痛VAS評分低于S組（P值均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點疼痛VAS評分比較（分，±s，n=20）

表2 兩組患者不同時間點疼痛VAS評分比較（分，±s，n=20）

P組：PENG阻滯聯合小劑量羅哌卡因腰麻組；S組：舒芬太尼聯合小劑量羅哌卡因腰麻組。重復測量方差分析，時間比較，F=115.523，P＜0.001；組間比較，F=140.252，P＜0.001；組間×時間交互作用，F=18.070，P＜0.001；1)與S組比較，P＜0.05。

組別P組S組入室時7.4±2.3 8.3±1.6體位擺放前即刻1.6±1.11)5.2±2.5體位擺放時2.6±1.31)7.1±2.3體位擺放后即刻2.1±1.11)5.8±2.4

2.3 兩組腰麻操作時間、麻醉醫生對體位擺放情況滿意度和患者滿意度的比較

P組患者腰麻操作時間短于S組（P＜0.05），麻醉醫生對P組患者體位擺放情況滿意度和患者的滿意度均高于S組（P值均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腰麻操作時間、麻醉醫生對體位擺放情況滿意度、患者滿意度的比較（±s，n=20）

表3 兩組患者腰麻操作時間、麻醉醫生對體位擺放情況滿意度、患者滿意度的比較（±s，n=20）

P組：PENG阻滯聯合小劑量羅哌卡因腰麻組；S組：舒芬太尼聯合小劑量羅哌卡因腰麻組。1)與S組比較，P＜0.05。

組別P組S組t值P值腰麻操作時間/min 8.7±2.41)10.5±2.9 2.203 0.033麻醉醫生對體位擺放情況滿意度/分3.8±1.21)3.0±1.0 2.247 0.031患者滿意度/分3.8±1.11)3.1±1.0 2.084 0.044

2.4 兩組患者首次按壓鎮痛泵時間、按壓鎮痛泵次數和補救鎮痛的比較

P組患者首次按壓鎮痛泵時間長于S組（P＜0.05），48 h內按壓鎮痛泵次數、氟比洛芬酯補救鎮痛例數低于S組（P值均＜0.05），見表4。

表4 兩組患者首次按壓鎮痛泵時間、按壓鎮痛泵次數、補救鎮痛的比較（n=20）

2.5 兩組患者麻醉鎮痛不良反應發生情況比較

兩組患者均未發生穿刺部位血腫、感染、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。

3 討論

老年患者接受股骨頭置換手術可選擇全身麻醉或椎管內麻醉，全身麻醉安全性高，但老年患者對麻醉藥物的個體差異大，加之系統功能的生理性退變，可能全麻過程中的血流動力學波動較大，術后肺部感染、認知功能障礙發生率較高。《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見》[11]建議如無禁忌癥，椎管內麻醉是老年股骨頭置換術的常用麻醉方法，國內以小劑量羅哌卡因腰麻最為常見。使用小劑量羅哌卡因進行腰麻起效迅速、鎮痛完善、對呼吸循環功能干擾較小，但老年患者脊柱增生、韌帶鈣化，加之髖部疼痛無法配合擺放良好側臥位，上述諸多因素增加了腰麻穿刺難度，降低了穿刺成功率，甚至可能影響變更麻醉方式。擺放體位時的劇烈疼痛導致患者血流動力學劇烈波動，增加圍術期心腦血管不良事件風險，因此實施椎管內麻醉前如何預處理以降低下肢骨折患者擺放側臥位時的疼痛成為麻醉醫生的工作重點[8-9]。

以往通過靜脈鎮痛藥預處理以降低疼痛，常使用強效阿片類藥物如舒芬太尼、芬太尼等，但老年患者對阿片類藥物存在個體差異，部分患者在使用后可能出現呼吸抑制或過度鎮靜，降低了麻醉的安全性，不宜作為常規預防性鎮痛方法。近年來隨著新型藥物應用，安全性更高的藥物右美托咪定被用于擺放體位時的鎮靜鎮痛，右美托咪定具有一定鎮靜鎮痛作用，且不引起呼吸抑制，其鎮靜作用為自然睡眠類型，可迅速喚醒，但使用右美托咪定最常見的不良反應為明顯降低心率，合并竇性心動過緩或房室傳導阻滯的老年患者使用受限，且右美托咪定需要靜脈泵注，泵注時間不低于10 min，在臨床業務繁忙，需要快速進行手術麻醉時可操作性不高。尋找一種起效迅速、對呼吸循環功能影響小、安全性高的預防性鎮痛方法來緩解老年股骨頭手術患者麻醉時擺側臥位疼痛成為麻醉醫生的關注熱點。

隨著神經阻滯技術在下肢手術廣泛應用，髂筋膜阻滯被用于減輕髖部骨折手術患者擺放體位時疼痛。髂筋膜阻滯主要作用于股神經、股外側皮神經，但髖關節區域周圍神經主要來源于股神經、閉孔神經，部分患者還存在副閉孔神經。傳統髂筋膜阻滯對閉孔神經阻滯效果不確切，改良腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯對閉孔神經阻滯需要40 mL局麻藥，因此實施髂筋膜阻滯的部分患者擺放側臥位時疼痛仍然劇烈。

PENG阻滯是一種新型阻滯技術，是將足量局麻藥注射在恥骨表面和髂腰肌肌建之間，局麻藥在間隙內擴散以阻滯該區域神經（包括股神經、閉孔神經、副閉孔神經關節囊感覺支），提供了良好鎮痛，與常用的股神經阻滯等技術相比，能夠降低對運動神經的阻滯[9-10]，不影響患者擺放體位配合度。研究表明PENG阻滯用于髖關節術后鎮痛安全有效[12-14]。結合國內外相關文獻及本課題組前期預實驗[8-10]，PENG阻滯作用起效達高峰時間為20～30 min，部分研究結果有差異可能與選擇的局麻藥類型、濃度、容量、注藥速度及注藥位置相關。考慮到需要快速起效達到作用高峰及維持更長時間的鎮痛效果，本研究選擇注射0.375%羅哌卡因20 mL，總量75 mg。為避免局麻藥的使用超量，降低毒性反應風險，腰麻使用0.5%羅哌卡因1.5 mL，總量7.5 mg，因此P組羅哌卡因使用總量為82.5 mg，在安全劑量范圍內。

本研究發現PENG阻滯能降低患者側臥位擺放前即刻、擺放時、擺放后即刻的疼痛VAS評分，提高側臥位擺放質量，縮短麻醉醫生實施腰麻的時間。PENG阻滯還能為患者提供一定程度的術后鎮痛，以減少術后靜脈鎮痛藥使用，降低疼痛評分，提高患者術后舒適度及滿意度。由于注射PENG阻滯部位靠近髖關節，在實施操作時需要嚴格遵守無菌原則，本研究中兩組患者均未出現與麻醉鎮痛相關的不良反應，特別是髖關節周圍和穿刺點感染。本研究不足之處是樣本量較小，PENG阻滯羅哌卡因劑量及濃度單一，后續研究計劃增加劑量的濃度分組，進一步探討PENG阻滯用于股骨頭置換術的效果。

綜上所述，PENG阻滯聯合小劑量腰麻用于老年股骨頭置換手術，能降低腰麻體位擺放時的疼痛，提高患者滿意度，縮短腰麻操作時間，提高麻醉醫生滿意度，且提供一定的術后鎮痛作用，減少術后鎮痛藥物的使用，具有一定的有效性和安全性，效果優于舒芬太尼聯合小劑量羅哌卡因腰麻。