銀質針導熱法聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療寒濕痹阻型膝骨關節炎的臨床觀察

王小寶,黃 海,謝旻成

（1.廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530001；2.廣西壯族自治區桂林市中西醫結合醫院,廣西 桂林 541000）

膝骨關節炎為中老年人常見病,表現為不同程度的關節疼痛與功能障礙,影響患者生活質量。該病發病與年齡、肥胖、炎癥、創傷及遺傳因素等有關。膝骨關節炎屬于中醫“痹證”范疇,病機主要為肝腎不足、風寒濕邪氣外侵,證屬本虛標實、本痿標痹。中醫藥治療該病具有獨特優勢,其中針灸對緩解疼痛和改善關節功能有積極作用[1]。本研究探討銀質針導熱法聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療寒濕痹阻型膝骨關節炎的臨床效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年12月在廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院治療的膝骨關節炎患者40例,按照隨機數字表法分為對照組和治療組,每組20例。對照男9例,女11例；年齡51～72歲,平均（60.75±6.34）歲；病程1.5～18.0年,平均（7.12±3.43）年。治療組男8例,女12例；年齡52～75歲,平均（62.35±6.91）歲；病程1.7～20.0年,平均（8.45±4.12）年。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院醫學倫理委員會批準,依據《藥物臨床試驗質量管理規范》進行試驗,遵循《赫爾辛基宣言》保護受益者權益。

1.2 診斷標準

（1）西醫診斷標準 參照《骨關節炎診療指南（2018年版）》制定。①近1個月內有反復的膝關節疼痛。②X線片檢查提示關節間隙變窄、關節邊緣形成骨贅、軟骨下骨硬化及伴或不伴囊性病變（站立位或負重位）。③年齡≥50歲。④晨僵時間≤30 min。⑤活動時有骨摩擦音（感）[2]。滿足①加②③④⑤中的任意兩項即可確診。

（2）中醫診斷標準 參考《膝骨關節炎中醫診療專家共識（2015年版）》辨為寒濕痹阻型:癥見關節疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減,腰身重痛,舌質淡、苔白膩,脈沉[2]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；Kellgren-Lawrence分級Ⅱ～Ⅳ級,且拒絕行手術治療者；近1個月未服用相關治療藥物者；無精神障礙,愿意積極配合治療,接受隨訪者；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 類風濕關節炎、化膿性炎癥、結核等其他關節疾病者；合并嚴重心、肺、肝、腎疾病者；對本研究使用的相關藥物過敏者；兼用其他治療方法,不能判定療效者；合并腫瘤、結核、感染等嚴重疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予口服西藥治療聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療。①口服藥物具體如下:依托考昔片（Rovi Pharma Industrial Services S.A.,注 冊 證 號J20180064）每次60 mg,每日1次；硫酸氨基葡萄糖膠囊（Rottapharm Ltd.,注冊證號 H20170108）每次0.628 g,每日3次。連續服藥4周。②關節腔內注射玻璃酸鈉治療:以髕骨外下緣（外膝眼）為進針點,消毒進針部位,取鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業股份有限公司,國藥準字H13022313）2 m L皮下注射進行麻醉,然后注入玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司,國藥準字H20067379）20 mg,注射完畢后用無菌紗布按壓,囑患者輕度活動膝關節,使玻璃酸鈉在關節內均勻散開。每周1次,連續治療5周。

2.2 治療組 給予銀質針導熱法聯合玻璃酸鈉治療。選用直徑0.8 mm、長15 cm的醫用銀質針（上海曙新科技開發有限公司）,完善相關檢查后,根據患者的病情選擇具體的針刺部位和范圍,進針部位以髕下脂肪墊、髕上囊、股外側肌、股內側肌、縫匠肌、大收肌及長收肌為主。先用鹽酸哌替啶注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司,國藥準字H21023058）75～100 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 m L中靜脈滴注,以減輕患者疼痛。治療時指導患者取仰臥位,按照無菌操作原則對術區進行嚴格消毒,鋪巾,用提前準備好的鹽酸利多卡因對進針點進行麻醉。局部麻醉成功后取銀質針按標記好的進針點垂直進針或傾斜進針,針距以1.0 cm為宜,針尖通過皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉直達骨膜,以出現酸麻脹痛感為宜。布針完畢后,在針具間填塞治療巾并用布巾鉗夾持不留縫隙,均勻噴灑0.9%氯化鈉注射液,在針尾插75%酒精浸泡過的艾柱進行艾灸。治療過程中隨時詢問患者感受,以其耐受為度,如溫度較高則用0.9%氯化鈉注射液降溫,待艾柱燃盡、銀質針冷卻后清理艾灰,出針后用無菌紗布按壓針孔,然后再次消毒針眼,以無菌紗布覆蓋。每周治療1次,2周為1個療程,治療1個療程后根據患膝疼痛程度及膝關節功能決定是否進行下個療程的治療。銀質針導熱治療后第2日給予關節腔內注射玻璃酸鈉治療,治療方法、用量及周期等同對照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①癥狀積分:治療前、治療2周、治療5周后參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》對冷痛重著、關節腫脹、關節僵硬、屈伸不利等癥狀進行積分,癥狀嚴重程度由輕至重依次計0、1、2、3、4、5分[3]。②疼痛評分:治療前、治療2周、治療5周后采用視覺模擬評分法（VAS）評定,劃1條長度為10 cm的橫線,分10小格,每格1 cm,橫線最左端計0分,表示無痛,最右側為10分,表示劇痛。患者根據自身痛覺在橫線上劃一記號,醫師記錄與之對應的數值,即為疼痛評分。③膝關節功能:治療前、治療2周、治療5周后采用Lysholm膝關節功能評分評定,從坡行、絞索、疼痛、支持、不穩定、腫脹、上樓困難、下蹲受限等方面進行評分,評分越高表明關節功能越好。

3.2 療效評定標準 治愈:主要癥狀、體征整體改善率≥75%,VAS評分及Lysholm膝關節功能評分均有較大改善；顯效:主要癥狀、體征整體改善率為50%～＜75%,VAS評分及Lysholm膝關節功能評分有部分改善；有效:主要癥狀、體征整體改善率30%～＜50%,VAS評分及Lysholm膝關節功能評分有較小改善；無效:主要癥狀、體征整體改善率＜30%,VAS評分及Lysholm膝關節功能評分均無改善。主要癥狀、體征整體改善率＝（治療前癥狀積分－治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。總有效率＝（治愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示,采用t檢驗；計數資料用例（%）表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

（1）癥狀積分比較 治療前,兩組患者冷痛重著、關節腫脹、關節僵硬、屈伸不利積分及癥狀總分比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療2、5周后,兩組患者冷痛重著、關節腫脹、關節僵硬、屈伸不利積分及癥狀總分均低于治療前（P＜0.05）,且治療組各積分均低于同期對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組寒濕痹阻型膝骨關節炎患者不同治療時間癥狀積分比較(分,±s)

表1 兩組寒濕痹阻型膝骨關節炎患者不同治療時間癥狀積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 冷痛重著積分 關節腫脹積分 關節僵硬積分治療組 20 治療前 3.64±0.49 2.26±0.44 3.25±0.36治療2周 2.84±0.47△▲1.85±0.42△▲2.67±0.34△▲治療5周 2.31±0.38△▲1.43±0.33△▲2.12±0.29△▲對照組 20 治療前 3.63±0.44 2.31±0.40 3.34±0.42治療2周 3.09±0.53△ 1.97±0.31△ 2.82±0.39△治療5周 2.88±0.35△ 1.56±0.29△ 2.34±0.36△組別 例數 時間 屈伸不利積分 總分治療組 20 治療前 3.15±0.37 12.37±1.35治療2周 2.59±0.34△▲ 9.97±1.24△▲治療5周 2.04±0.29△▲ 7.87±0.98△▲對照組 20 治療前 3.34±0.42 12.28±1.27治療2周 2.81±0.37△ 10.68±1.20△治療5周 2.28±0.32△ 9.04±1.01△

（2）VAS評分及Lysholm膝關節功能評分比較治療前,兩組患者VAS評分及Lysholm膝關節功能評分比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療2、5周后,兩組患者VAS評分均低于治療前（P＜0.05）,Lysholm膝關節功能評分均高于治療前（P＜0.05）,且治療組VAS評分低于同期對照組（P＜0.05）,Lysholm膝關節功能評分高于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組寒濕痹阻型膝骨關節炎患者不同治療時間視覺模擬評分法評分、Lysholm膝關節功能評分比較(分,±s)

表2 兩組寒濕痹阻型膝骨關節炎患者不同治療時間視覺模擬評分法評分、Lysholm膝關節功能評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組同期比較,▲P＜0.05。

Lysholm膝關節功能評分治療組 20 治療前 7.14±0.76 57.4±4.29治療2周 5.71±0.54△▲ 67.1±3.80△▲治療5周 4.61±0.49△▲ 75.0±3.08△▲對照組 20 治療前 7.09±0.46 57.6±2.71治療2周 6.37±0.52△ 62.9±2.71△治療5周 5.81±0.42△ 69.1±3.15△組別 例數 時間 視覺模擬評分法評分

（3）臨床療效比較 治療2、5周后,治療組臨床療效均優于同期對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組寒濕痹阻型膝骨關節炎患者不同治療時間臨床療效比較

4 討論

膝骨關節炎是一種以膝關節軟骨退變、破壞及骨質增生為特征的慢性進行性骨關節病[4]。機械因素及生物因素是該病的主要發病原因,各種生物因子共同參與及相互作用導致軟骨細胞合成與軟骨基質降解失衡,致炎因子、酶類分子增加及炎性抑制因子減少均可引起局部病理改變,使關節軟骨機械保護作用減弱,關節軟骨退變加劇。現代醫學治療該病主要采用健康宣教、科學鍛煉、口服藥物、關節腔內注射藥物及手術等治療,但存在不良反應發生率高、治療費用高及部分患者療效欠佳的問題[5]。

膝骨關節炎屬于中醫“骨痹”范疇,可因寒濕之邪侵襲筋骨關節引發該病,治療關鍵在于祛風除濕、溫養筋骨。中醫所說的“筋”與解剖學中提及的韌帶、肌腱、筋膜等軟組織的作用相同,骨痹是筋病與骨病同時發生且相互作用的結果,故治療時也要同時注意兩者的診治。銀質針具有“以針代刀”“行針實以松解”的特點,具有傳導熱能、消毒抑菌、改善循環、緩解疼痛的作用[6]。銀質針導熱法通過針尖松解僵硬、痙攣軟組織的同時,將艾柱燃燒產生的熱量通過針體傳導至病變組織,以增加局部循環血流量,抑制腫瘤壞死因子及白細胞介素等炎癥細胞因子表達,達到治療的目的[7-8]。玻璃酸鈉是一種酸性黏多糖,具有一定的彈性,作為關節內軟骨的成分之一在應力沖擊下起緩沖作用,同時可潤滑關節內部組織結構、降低摩擦,使磨損的關節軟骨得到修復,同時又能稀釋關節中的致炎因子,改善關節內環境,從而改善膝骨關節炎患者癥狀及關節活動功能[9]。銀質針導熱法聯合關節腔內注射玻璃酸鈉,即是松解痙攣、溫熱祛寒除濕、潤滑通利效應的結合,是銀質針導熱法治療軟組織病變“治筋”療法與玻璃酸鈉“治骨”療法的結合,體現了“筋骨同治”原則[10-11]。本研究結果顯示,治療2、5周后,治療組臨床療效優于對照組（P＜0.05）,治療組癥狀積分、VAS評分及Lysholm膝關節功能評分均低于同期對照組（P＜0.05）,表明銀質針導熱法聯合關節腔內注射玻璃酸鈉能顯著改善寒濕痹阻型膝骨關節炎患者的癥狀及膝關節功能,具有良好的療效。但本研究存在病例數少、未檢測關節積液或血液中的炎癥細胞因子、缺少病理學相關檢測及影像學檢查、觀察時間較短、無法保持銀質針針體溫度的恒定及部分患者感覺疼痛劇烈等不足,在今后的臨床研究中將針對上述問題進行改進,以期獲得更嚴謹、更客觀、更可靠的研究結果。

綜上所述,銀質針導熱法聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療寒濕痹阻型膝骨關節炎療效顯著,值得臨床推廣及應用。