在醫院，或在去醫院的路上

王一方

現代人跟醫院有著不解之緣，如同巴黎人的那句戲言：“要么在咖啡館，要么在去咖啡館的路上。”人這一輩子何嘗不是“要么在醫院，要么在去醫院的路上”。即使是醫者也會有脫掉白大褂換上病號服的那一刻。隨著醫院分娩逐漸取代家庭分娩，每個人都生在醫院，而求生欲望的膨脹與“維生”技術的發達，又使大多數人都會死在醫院。人們保健意識增強，即使沒有疾病，也要定期去醫院做體檢。總之，不想去醫院，又不得不去。

有人說，醫院是哲學家的搖籃，說來輕松，現實殘酷。醫院是死亡谷的入口。醫院里的死亡率每每大于家庭與社區;即使能逢兇化吉，醫院也是疾苦的懸崖，身心的絞架，在疾苦、死亡交相壓迫之下，在無常宿命的拷打之下展現出人性的顫抖，展示出生命與靈魂的本相。

說到底，醫院的征象是“轉場”，一旦住進醫院，就喻示著人生可能轉場，不僅是軀體轉場，從家庭到醫院，從醫院到殯儀館，還是心理/ 社會/ 心靈角色的轉場，更是命運的轉場，從健康人到患者。當然還有嬰兒從溫暖的子宮來到冷暖交集的人間，ICU里的轉危為安或回天無力。在生產力低下、物資匱乏的漫長時代里，疾病曾經是饑寒交迫的必然產物，療愈疾病就是濟貧解困，醫院就是改善溫飽之所。而今，疾病成為科學索因、技術干預的非常狀態。現代醫院的分級、分科、分序的建制又折射了個體的身份、地位、財富、道德。有人因拮據而貧病無醫，也有人小病大治;有人重疾纏身卻不住院，也有人小病微恙而非要住院;有人感念醫護關懷，知恩圖報，也有人稍有不便就心生怨憤，甚至恩將仇報，傷醫毀院。由此造就了醫患關系的復雜性。因此，確實可以說，醫院文化就是生死、苦難、救療的哲思文化。不過，醫院的哲思不能高高在上，不接地氣，而應該走進“辦醫院”與“住醫院”的真實困境與心靈關切，成為解決眼下辦院人與住院人諸多難題的鑰匙。

醫院的隱喻

關于醫院的隱喻很多，但以“醫院即監獄”最為知名（源自《規訓與懲罰》），這一論斷的熱議只因米歇爾·福柯（Michel Foucault）的名聲顯赫，加之法國哲學的批判性傳統。其實，福柯只是從瘋人院的歷史和精神病管制格局中洞悉這一隱喻，在他看來，監護即監視，監督即監控，別無二致。一個佐證是巴黎神舍醫院（Hotal-Dieu）因火災被毀，重建時選擇了全景建筑形式，這一設計范式源自法國監獄的設計，主體為一幢環形建筑，可以放射狀分隔為一個個小房間，中心是一座高塔，在高塔上可以鳥瞰整個建筑，監視各處的動靜，而各個房間里的人因為逆光無法看到監視人員，構成單向玻璃效應。環形建筑的發明者是英國哲學家邊沁（Jeremy Bentham）和他的弟弟塞繆爾，靈感來自巴黎的一所軍事學校的建筑設計圖。因此，全景建筑的初衷是便于管理學生，而非監控囚犯。不過，現代醫院建筑普遍采用普威廉布局（Pavillion Plan），優先考慮病房通風與換氣，后經過南丁格爾的大力推崇，英國的圣托馬斯醫院、美國的約翰·霍普金斯醫院都采用了這種建筑風格。現代醫院管理中，瘋人院與麻風病院的管制模式早已摒棄，隨著醫院人文的倡導， 南丁格爾開辟了以照顧為中心的專業化服務，以及以舒適為中心的設施改造運動，努力讓患者享受良好的生活、治療環境。如今人性化、藝術化的醫院境遇比比皆是，并逐漸蔚為風尚。

第二個隱喻是“陌生—親密關系”的夾生飯，這個隱喻來自查爾斯·盧森伯格（Charles E.Rosenberg）的醫院史主題專著《來自陌生人的照護》（The Care of Strangers ）：人們在健康時，生活在適意、恬靜的家庭氛圍中，享受著親人的眷顧與溫情;而一旦病魔纏身，軀體與心理遭受傷害時，卻要暫別親情的環繞，拋入“陌生”的環境，去向“陌生人”傾訴，并接受“陌生人”的救助與照顧。醫學是“來自陌生人的照護”，也是與陌生人的溝通，為了醫療和保健的目的，患者要將個人的秘密告訴醫生，讓醫生觀看、觸摸私密的部位，甚至冒著巨大風險去迎接藥物與手術的干預，而他們對醫生的德行技藝卻知之甚少。患者要享受專業照護，就要接納陌生環境與陌生人，而熟人、親情總是伴隨著非專業。倫理學家大衛·羅思曼（David Rothman）的著作《病床邊的陌生人》（ Strangers at theBedside ）進一步揭示了醫患關系本質，那就是陌生人之間的博弈，而且互為陌生人。恩格爾哈特（H.Tristram Engelhardt）在《生命倫理學基礎》（TheFoundations of Bioethics ）一書中將這份“陌生—親密關系”的核心定義為“利益共同體，道德異鄉人”，而醫患關系的遞進遵循一定的位序，由利益共同體（博弈，搏殺）逐步過渡到道德共同體、情感共同體，最后才能升華為價值/ 命運共同體。

醫院里的悖論

醫院里充滿著悖論，圈外人不明白，有時圈內人也“蒙圈”，都有哪些悖論呢？

科層悖論：醫院里有這樣的職業價值排序“金院士，銀主任，銅院長”，若具體到醫療決策究竟聽誰的，常常會出現院士、主任權威大于院長權力的現象。在許多院內決策中，行政權力讓位于技術權威，似乎違背了科層制原則（柔性等級制），向剛性、僵化的官本位提出了挑戰。在行政系列里，長官意志至上，一級管一級，而在醫療決策中，行政權力服從學科專家，因為專家的仲裁權與原創力是醫院的核心競爭力。醫院學科建設的核心是擺脫人為的桎梏與解放個性，這種“逆襲文化”恰恰是醫院活力的源泉。

主客悖論：醫療活動中，醫護人員無疑是服務主體，醫院也是主場（相對于家庭醫學），但醫療決策的原則卻是弱者訴求優先，患者利益至上。此時，專家權威必須放低身段，傾聽陌生患者的聲音，給予無權勢、缺錢財的患者更多的人道眷顧與人文關愛。通俗化解讀，就是決策中既要尊重科學、遵循規范，又要聽命于患者的情感、意志偏好，適時變通，引導醫護人員在診療服務中能屈能伸、張弛有度，努力做到冷靜而不冷漠，淡定而不淡漠，職業神圣而有溫度，實現醫者親和力與權威性的統一。

是非曲直悖論：醫院運營如同“戴著鐐銬跳舞”，必須在不確定的醫學、無常的生死歸途中尋求確定性的優質服務、高效管理。一百年前，醫學大師奧斯勒（William Osler）指出：“醫學是不確定的科學和可能性的藝術。”這一箴言被后人稱為“奧斯勒命題”，它揭示了生命、疾病轉歸、苦難與死亡降臨具有永恒的不確定性，生命的獨特性，醫學的不確定性，干預的多樣性，療愈進退的不穩定性，賦予醫學神圣性，賦予醫院文化的特殊性。醫院中常常出現“人財兩空”的窘境：即使在技術高度發達的今天，還有相當多的病因、病理不明確，病情的進展不可控，療效不確定，預后（向愈、惡化、殘障、死亡）不可測。如何因應這種局面？醫院管理者要弄明白究竟是無計可施，還是有計難施，或有技誤施，厘清“無過失”傷害，“不可抗力”危機，幫助患者和家屬建立風險與代價意識，破除“零風險”“低代價”的僥幸心理……這一切都考驗著管理者的人文智慧。醫學常常是在與死神交易，搶救室里，從來就沒有生機無限，只有命懸一線，危機重重，醫者滿腔熱情的救治可能換來的是回天無力、萬般無奈，這不是管理流程與細節上的缺陷，而是人生的宿命。在諸多全力搶救—無效的案例中，人文管理的要義是突出“盡心了”“用力了”的全力與搶救，而非“無效”（無力—無奈）的結局，幫助患者接納苦難，豁達面對死亡。

倫理悖論：醫院無時不在倡導不傷害原則，但手術、藥物本身就是對軀體完整性與功能元狀態的傷害，關鍵在于如何處理相對傷害與絕對傷害的關系。醫院倡導患者獲益原則，治療中只能期望小傷害（代價）博取大收益，但真實世界里也可能是以大傷害（風險）獲取小收益。醫院也十分倡導自主原則，但急性（診）手術因情況緊急存在醫方代理決策的境遇（無法做到知情同意）。醫院倡導公正原則，但由于優質手術資源短缺，使得就診、候床、擇期、擇人存在巨大的人為裁量空間，無法做到絕對公平，只能追求相對公平，遵循先到原則，重癥優先原則……

職業境遇悖論：醫院、醫生常常被贊頌為危厄中的“逆行者”，不僅在人類災難時刻，其實在道德與情感的斜坡上，也是逆行者。他們必須在一個價值多元的時代依然堅定地追求利他的職業價值，明白利他即利己、助人即助己的道理。在一個信仰迷茫的時代依然保持堅定的職業信仰，敬佑生命，救死扶傷，甘于奉獻，純粹厚道;在一個真愛稀薄的時代依然在診療中保持愛的溫暖并不懈地傳遞著人間大愛;在一個崇尚任性的時代依然保持敬畏悲憫之心;在一個視天真為幼稚的時代依然保持天性與率真;在一個道德重建的時代率先踐行共情—共榮的醫患信任，超越利益共同體，率先締結情感—道德—價值共同體。

醫院的觀念與價值之辨

關于醫院的哲思，本質是觀念、價值之辨，旨在幫助醫院、醫生們咀嚼自己的責任、使命與愿景，完成各自的價值錨定。首先是“醫院”（hospital）與“病院”（infirmary）之辨，hospital 源自hospice（臨終照護場所，安寧病房），但其拉丁詞源為hospes（外地客），host（主人），hospitality（款待），hotel（旅舍），凸顯接待與服務功能，而infirmary 源自infirmity，是體弱、虛弱者，暗喻需要同情與悲憫的照護。東亞歷史上，日本的明治維新之后出現“病院”一詞，第一所病院可以追溯到一五五七年由耶穌會士阿爾梅達（Luis de Almeida）創立的“悲憫圣家”。中國最早的博濟診所（一八三五）則是醫院建制。這兩者的微妙區別在于前者強調醫生（技術）的存在，后者強調蒙難者（疾苦）的存在。其次是“患者”與“病人”之辨，中文“患者”一詞最早出現在《妙法蓮華經》“無量壽第十六”，經文為“救諸苦患者，形如倒懸中”，在英文中，患者與病人共用一個patient，源自patience，意為苦難中的“忍耐”，更接近于患者的意涵。其三是“治療”（cure）與“照護”（care）之辨，醫院情境中，治療通常由醫生主導，而照護則由護士主導，在傳染病肆虐的年代，治療的急迫性被大大強調，而慢病時代，則照護逐漸成為醫學的主責。當然，治療—照護兩手都硬，才是當下醫院實力的象征。

時至今日，人們還特別糾結于“全科”與“專科”之辨，在許多人心目中，從全科診所、藥店接診到專科醫院，是醫藥學的巨大進步，細分帶來診療的精準化，也逐步形成“強專科，弱全科”，“高水平的是專科醫院，低水準的是全科醫院”意識。于是，腫瘤醫院、婦科醫院、兒童醫學中心、耳鼻喉醫院、傳染病醫院、精神病防治中心，還有胸科醫院、肝膽醫院、肛腸醫院應運而生，構成醫院格局的多元化、細分化。如今，許多綜合性醫院也要特別強調自己的重點專科，忽視全科并進、科間協同效應。但是，專科醫院有“性格”，不再是全科醫院的來者不拒，而是只接診符合本專科范圍內的患者。專科醫院的另一個盲點是非專業人士的患者無從準確選擇，因為產生不適癥候的器官可能并非原發病灶所在器官，所謂“專科在專科之外”。此外，單科突進，會導致科間協同與支撐力的削弱，甚至闕如，不利于多學科協作，綜合解決復雜臨床問題。如何在醫院生態上協調好專科醫院與全科醫院的比重，表面上是一個區域醫療規劃的問題，本質上是對醫療“細分”與“整合”趨勢的把握。辯證的觀點是有分有合，合中有分，分中有合。

“住院與反住院”之辨也成為現代社會的焦點，告別溫馨的家庭不是人生所愿，歷史上很長一段時間都是醫生出診，服務到家庭，專程到醫院里去看醫生是很晚近的就醫格局。無疑，門診與住院是兩種診療模式，背后是病情掌控與干預“點”“線”“面”的區別。疾苦早期、輕癥患者大多選擇“點”式診療觀察與干預，以點帶面，即可達到痊愈的目的;突發傷害、重癥患者，自然首選住院，最大限度地調動醫療資源，以便掌控危機局面，贏得轉圜的機遇。但是，隨著診療技術的改進，手術、藥物安全性的大幅度提升，尤其是微創手術的開展，住院與非住院的臨界點發生了漂移，“反住院”思維逐漸興起，表現在日間手術清單日益擴大。可以預期，“日間治療”理念將不斷刷新門診業務譜系，讓患者獲得有效、安全、費用可控的治療模式。

健康中國理念催生了“治已病”與“治未病”之辨，這一理念源自《黃帝內經》，所謂“上工不治已病治未病”，下先手棋，提前布局，這一思想與健康中國的理念極為吻合。于是，這一傳統理念復活了，許多醫院新設“健康中心”與“治未病科”，但是，困擾醫院，也困擾普羅大眾的問題有二：一是既然沒有病，為什么要干預，人們愿意花錢買治療，卻未必愿意花錢買健康干預，未雨綢繆的健康干預是否會被誤判為“過度醫療”，引發醫德討伐;二是健康干預的收益相對于疾病干預的收益要縮小很多，而現行的醫保政策按照單病種結算，而非按照社區居民健康狀態及獲益結算，這一機制只激勵醫院“等人生病，生大病”，醫院全力干預，才能維持醫院的正常運營，而沒有從社區居民健康投入中分賬的激勵科目，導致醫院“治未病”意識無法真正落地，也造成健康促進、健康教育成本費用無法列支，難以達成健康干預環節中的收支平衡。

說來說去，就想抖出一個理，無論辦醫院，還是管醫院，都不能秉持單純的技術思路，或者管理思維，富含哲思的范疇思維必不可少，唯有穿越價值拷問之后，才能洞明醫院服務的真相與真諦。