血清25-羥基維生素D3水平與兒童糖尿病腎病的相關性研究

呂 洋

(鞍山市中心醫院/小兒內分泌科 遼寧 鞍山 114001)

據估計2040年全球將有6.42億糖尿病患者[1]。糖尿病的主要特征是高血糖，而高血糖引起的急性癥狀多少見，因此糖尿病的主要危害來自于高血糖引起的并發癥，糖尿病的并發癥可分為急性并發癥和慢性并發癥。急性并發癥包括急性嚴重代謝紊亂和感染性疾病，而慢性并發癥則包括血管性病變、神經系統損害等，其中血管性病變又可分為微血管病變和大血管病變[2]。微血管病變主要體現在視網膜、腎臟等處的毛細血管基底膜增厚，這些該病能夠引起眼底組織、腎臟組織局部血管粥樣硬化從而導致失明、腎功能衰竭。糖尿病腎病即是糖尿病的一種慢性并發癥，其屬于糖尿病并發癥中的微血管性并發癥。調查顯示，近年來糖尿病腎病的發病率呈逐年上升趨勢，這與著糖尿病發病率日漸上升的趨勢有著緊密的聯系，同時與人們對糖尿病腎病的關注度不高有關。糖尿病發病率的增加，給患者家庭、全社會都帶來了沉重的經濟負擔，因此早期對糖尿病腎病進行正確診斷，并及時延緩其進展有著重要的意義[3]。研究發現，維生素D不足和缺陷與糖尿病有關；伴隨著糖尿病腎病的發生，血清25-羥維生素D濃度的進一步下降[4]。而兒童的代謝又更具特征性，本研究即選取兒童糖尿病患者作為研究對象，探究25(OH)D3與兒童糖尿病腎病的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的40例糖尿病腎病患兒作為研究對象，依據患兒所患糖尿病類型不同分為1型糖尿病腎病組和2型糖尿病腎病組，再納入同期我院體檢的正常兒童作為對照組。詳細資料統計如下表1：

表1 兩組患兒基本資料統計表

1.2 納入標準與排除標準

本次研究所納入患者均需符合以下要求方可納入研究：①所有患者需明確診斷為糖尿病，診斷標準參考下文所示的1999年WHO關于糖尿病的診斷標準；②符合糖尿病腎臟病的診斷標準，診斷標準參見2007年版 NKF/KDOQI相關診斷標準；③所有入選者年齡在2-14歲之間。④所有對象簽署知情同意書，同時對本研究內容有一定了解。

本次研究所納入患者若符合以下幾項中任意一項者則不予以納入研究：①不符合納入標準者；②入選者術前腎臟手術史者；④糖尿病患者伴發有糖尿病急性并發癥者；⑤糖尿病合并妊娠者；⑥如患者近 3 月有外傷史、輸血史或手術史；⑦近3月使用過糖皮質激素、免疫抑制劑、鎮痛劑等藥物。

1.3 方法

1.3.1病例的收集

①所有入選病例必須由主管醫生完成統計表表的填寫，統計表中所有項目均須完成。所填寫的項目不得涂改，如需修改，應先將填錯的數據用一短橫線劃掉，然后在其上方填上正確的結果，并在旁邊簽名和注明修改日期。主管醫生在填寫完成后應認真檢查核對所有數據，并在表中簽名，表明已檢查過，務必保證數據填寫的真實性、準確性。完成的數據收表經審查后進行保管，進行數據錄入與管理工作。②在本研究開始前，參與研究的醫生與人員必須經過統一的培訓，統一記錄方式與判斷標準。在研究過程中，由負責人定期對研究進行監查訪問及審核，以保證研究方案中的所有內容得到嚴格遵守、填寫表格的正確以及填寫數據的真實性、準確性。③保密原則：所有涉及本研究的全部資料應遵守保密性原則，并妥善保管。④在進行數據收集、整理時，應每隔3天對所收集、整理的數據進行簡單復核，每周應進行一次抽樣檢查，以便于減少數據收集、整理發現的錯誤，同時改進數據收集、整理過程中的錯誤。⑤印刷版醫療記錄審查：首先，向有豐富臨床經驗的臨床醫生請教，以了解如何在臨床檢驗學指標方面審查醫療記錄。第二，審查所有提取的打印版本的糖尿病腎病患者的醫療記錄。審查結果將被記錄在計算機上。第三，計算并提取相關指標，根據過程指標與結果指標，計算病歷相關指標信息。⑥定期進行組內會議，主要對數據收集、整理、分析過程中遇到的問題進行分析、討論，當遇到疑難問題時應咨詢內分泌科與統計學相關領域內的專家。

1.3.2相關指標的檢測

所有受試對象過夜空腹8 h以上，測定患者炎癥指標(C反應蛋白、血沉、降鈣素原)、代謝指標(FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C)及25-羥基維生素 D3[25(OH)D3]的水平。上述指標的檢測均由我院檢驗科完成。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 三組兒童間的25(OH)D3水平比較

經測定，1型糖尿病腎病兒童的25(OH)D3水平為(12.70±4.02)ng/mL，2型糖尿病腎病兒童的25(OH)D3水平為(16.36±4.89)ng/mL，而對照組兒童的25(OH)D3水平為(26.12±7.27)ng/mL，三組兒童的25(OH)D3兩兩比較存在統計學差異(P<0.05)。

2.2 糖尿病腎病兒童的25(OH)D3與代謝指標、炎癥指標間的相關性分析

采用Pearson相關系數分析發現，在糖尿病腎病患兒中，25(OH)D3與炎癥指標無相關性(P>0.05)，與FPG存在著相關性(P<0.05)、與其他代謝指標無顯著相關性(P>0.05)。詳細見下表2：

(C反應蛋白、血沉、降鈣素原)、代謝指標(FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C)

指標相關性系數rP值C反應蛋白1.8760.234血沉1.9730.253降鈣素原1.6340.197FPG-0.3520.021TC-1.8230.273TG-1.3810.174HDL-C1.1920.318LDL-C-1.2230.117

3 討論

隨著經濟的發展和人們生活方式的改變，糖尿病的發病率日趨增加，據國際糖尿病聯盟的調查數據顯示，2015年成人的糖尿病全球總例數為4.15億，此外還有將近2億患者患有糖尿病卻未被明確診斷，而糖耐量受損作為糖尿病的前期階段，具有極高的進展為糖尿病的風險，據估計全球有超過3億人處于糖耐量受損階段，由此可見糖尿病已成為當下的一種常見病、多發病[5]。據估計2040年全球將有6.42億糖尿病患者，約平均每六秒鐘就有一個人死亡于糖尿病并發癥[1]。糖尿病是一類胰島素相對或絕對缺乏的慢性代謝性疾病，以高血糖作為主要特征，同時可能會伴有多尿、多飲、多食及體重減輕，上述被即典型的“三多一少”癥狀，當糖尿病持續進展時可出現多種急、慢性并發癥，如酮癥酸中毒、糖尿病足、糖尿病腎病等。更為重要的是糖尿病作為一種代謝性疾病，在進展過程中能夠引起其他系統的相關性疾病。我國方家追[6]在對糖尿病患者引起的其他疾病進行分析時發現，600例患者中有44%的患者患有高血壓，而有37%的患者血脂代謝異常，大動脈粥樣硬化的發病率則約為28%，所有患者的慢性并發癥發病率約為80%。此外，其還對這600例患者的典型糖尿病慢性并發癥進行了分析，結果發現糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病的患病率分別為28.31%和23.12%；周圍神經病變41.04%，由此可見糖尿病伴發的其他系統非典型并發癥疾病的發病率要遠遠高于糖尿病引起的典型并發癥。

血管病變是2型糖尿病常見的慢性并發癥之一，而其中糖尿病腎病是糖尿病血管并發癥中較為常見且重要的并發癥。2型糖尿病患者發病時間往往不能確定，缺乏長期的臨床隨訪資料，難以對其進行準確的分期，目前國內外專家多參考T1DM的糖尿病腎病分期方法將其分為五個階段：①Ⅰ-Ⅱ期：患者病變無臨床征象，無法采用臨床現有的檢驗學指標進行檢測，大多數患者也為此階段患者；②Ⅲ期：Ⅲ期被稱為為糖尿病腎病的“高危期”，患者在此階段出現微量白蛋白尿，目前規定Ⅲ期糖尿病腎病患者的尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate ,UAER)在 20～200g/min，24小時尿白蛋白排泄率在 30～300mg；③Ⅳ期：Ⅲ期患者繼續進展為Ⅳ期，Ⅳ期也被稱為臨床腎病期，目前規定尿白蛋白排泄率>200g/min，24小時尿微量白蛋白>300mg，當患者進入到臨床腎病期時往往會進展到終末期腎衰；④Ⅴ期：Ⅴ期即為終末期腎衰竭期腎小球濾過率(Glomerular filtration rate，GFR)<10%，此期需要進行腎臟替代治療。研究顯示在糖尿病腎病Ⅱ期以前給予積極干預能夠延緩糖尿病腎病的進展，提高患者預后，因此故早期診斷早期治療糖尿病腎病，有非常重要的意義。

腎病的發病機制復雜，尚未完全闡明，但有研究發現糖尿病患者低濃度血清 1,25(OH)2D3 與ACR、eGFR 較高具有相關性，說明 1,25(OH)2D3缺乏與腎病進展有關。糖尿病患者的高血糖狀態可激活 RAAS(腎素-血管緊張素-醛固酮)系統升高腎小球內血壓，從而加速其纖維化，促進生長因子、炎性因子的趨化，加速免疫細胞的滲透，破壞足細胞，增加細胞外基質的合成，而維生素D可能是 RAAS 系統的負內分泌調節因子，阻斷腎組織內腎素合成、血管緊張素系統活化，達到降低血壓，改善腎灌注，保護糖尿病腎病的發生、發展。而兒童期又可能發生維生素D的缺乏，因此更有可能發生糖尿病腎病。本次研究發現1型糖尿病腎病組、2型糖尿病腎病組及健康兒童的25(OH)D3存在統計學差異(P<0.05)；在糖尿病腎病患兒中，25(OH)D3與炎癥指標無相關性(P>0.05)，與FPG存在著相關性(P<0.05)、與其他代謝指標無顯著相關性(P>0.05)。

綜上所述，25(OH)D3在兒童糖尿病腎病中起著重要的作用，但與炎癥反應無顯著關聯性。