高危早產兒神經智能發育異常早發現早干預的臨床研究

喬 萍 林 才 岑麗婷 陳少麗 何志勛 梁 力

(廣東肇慶市第一人民醫院新生兒科 廣東 肇慶 526040)

伴隨醫療技術的進步，關于臨床救治工作的效率大大提升。以NICU醫療技術為例，成功提高了早產兒的存活率。但是，極早產兒又有別于早產兒，其臟器發育極度不成熟，機體代償能力差，神經系統傷殘情況明顯，例如患兒有明顯的精神運動發育障礙表現，影響患兒自身的情況下，增加了社會和家庭的負擔。所以，為了提高早產兒的生存質量，國家衛計委發布了【2017】9號文：《國家衛生計生委辦公廳關于印發早產兒保健規范的通知》，文中詳細指出各級醫療單位都應對早產兒做出相應的規范管理。本研究采用對高危早產兒出院后進行規范專案管理，密切跟蹤隨訪，并對可疑異常者進行早期干預，現將研究結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2017年7月至2019年7月我院收治的按醫囑出院的高危早產兒169例(胎齡小于32周133例，體重小于1500g的131例，其中體重小于1000g的7例，IVH的158例，其中IVH的3期12例、PVH的7例，腦實質出血16例，早發敗血癥38例，新生兒高膽紅素血癥140例，曾有創機械通氣109例)。

根據依從性情況分為兩組，配合行早期康復治療者設為觀察組(n=87)，胎齡小于32周68例，體重小于1500g的67例，體重小于1000g4例，顱內出血27例，早發敗血癥20例，高膽紅素血癥69例，曾有創機械通氣56例；不配合行早期康復者設為對照組(n=82)，胎齡小于32周65例，體重小于1500的64例，體重小于1000g的3例，顱內出26例，早發敗血癥8例，高膽紅素血癥71例，曾有創機械通氣53例。兩組胎齡、出生體重、腦損傷類型等方面資料比較后，均衡具有后續研究意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組早產兒一般情況、高危病史、喂養方式等比較(例)

1.2 研究方法：

1.2.1神經智能發育異常早期發現方法：采用對出院后早產兒進行專案管理，為每個高危早產兒建立專案管理檔案。密切跟蹤隨訪，隨訪時應用早產兒生長曲線圖、新生兒行為神經評分表、0-1歲小兒神經運動檢查記錄表、0-3歲兒童心理行為發育問題預警征象表、丹佛小兒智能發育篩查量表對高危早產兒進行及時篩查跟蹤。從出院后1周開始進行監測，隨訪頻次根據患兒實際臨床情況由每周1次漸漸增加為每2周1次、每4周1次、每8周1次。在體檢中，需要做好腦損傷兒的篩選工作，多數的正常/基本正常者都能夠進行家庭康復指導與隨訪調查工作，以了解受試者的情況。對發現異常或可疑異常者，及時請兒康醫師會診，制定早期康復計劃，進行早期康復干預治療。追蹤到2歲～3歲，應用格塞爾發育量表對每位篩查異常或可疑異常的高危早產兒進行診斷性評定。

1.2.2神經智能發育異常診斷：

(1)中樞性協調障礙(CCD)即嬰兒腦損傷綜合征。分析疾病的診斷標準，主要依靠3個條件，即中樞性運動功能障礙、肌張力改變、異常姿勢。

(2)精神運動、中樞性運動功能落后，肌張力、姿勢情況均與常人無異。

(3)腦性癱瘓(CP):：中國腦性癱瘓康復指南(2015)的診斷標準。

1.2.3神經智能發育異常早期干預方法：

以神經發育療法(運動功能訓練、兒童康復訓練、智力訓練等)為主，配合水療、針灸、推拿按摩、低頻脈沖電療。對肌張力、姿勢等異常的腦損傷、早期腦癱嬰幼兒進行綜合康復訓練，例如運動發育推拿，并根據監測結果及時調整康復訓練方案。部分頭顱MRI提示PVL、腦干聽覺誘發電位持續異常者給予腦代謝活性藥物(如鼠神經生長因子、單唾液酸四己糖神經節苷脂)，每月1O天為1個療程，共5～6個療程。

1.3 統計學分析

組間觀察指標進行統計處理，計算機分析。計量資料t檢驗，P<0.05情況下，比較指標差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒糾正月齡6個前神經運動篩查異常表現分布情況如表2。提示兩組早產兒早期神經智能發育異常表現無明顯統計學差異(P>0.05)。

表2 兩組早產兒糾正月齡6個前神經運動發育情況比較(例)

2.2 兩組早產兒糾正月齡6個月至1歲時姿勢異常、肌張力異常、動作落后、腦干聽覺誘發電位異常發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組早產兒糾正月齡6個月至1歲時神經運動異常表現情況對比(例)

2.3 兩組早產兒2～3歲時神經學預后結果

2～3 歲時對照組腦性癱瘓、語言障礙、智力障礙情況明顯，經統計學分析，對照組高于觀察組 (P<0.01)，詳細數據結果進行分析，見表4。

表4 兩組早產兒2～3歲時神經學預后結果比較(例)

3 討論

極早產兒，由于其腦血管、各器官功能發育極度不成熟，救治過程中極易發生腦損傷，包括：1.腦白質損傷；2.非腦實質出血：PVH-IVH、SAH、脈絡叢出血；3：其他部位損傷：腦實質、小腦、腦干出血等。腦白質損傷是早產兒腦損傷的主要形式，白質損傷的同時也會涉及灰質的損失，常導致腦癱、智力障礙、言語障礙、癲癇發作、行為異常和感知覺異常，是導致早產兒傷殘的主要原因。有報道顯示，極低出生體重兒腦癱的風險明顯高于正常體重新生兒[1]。早產兒腦損傷部位以白質少突膠質細胞損傷為主，有研究顯示，豐富環境(干預)可以誘導內源性神經干細胞的增值和分化，可以促進髓鞘形成。這給進行早期康復干預提供了有積極意義的理論基礎。早產兒早期干預協作組研究證實，對早產兒出生后就開始干預的話，腦癱發生率會明顯減少[2]。早產兒、嬰幼兒的大腦是未成熟腦，未成熟腦腦損傷可塑性最強[3、4]，環境的影響可改變神經元的大小、腦結構總體重量、突觸的總體數目和結構，包括軸突的繞行投射和樹突的不尋常分叉，從而增加神經元之間的連接和神經通路[5]。正是基于這種可塑性強的生物基礎，早產兒腦損傷在早期給予積極的康復干預，有望能得到較好的預后。

早產兒腦損傷情況下，若未及時進行干預，可直接影響早產兒的生存與生活質量。結合臨床工作經驗，關于腦損傷早產兒主要以對癥支持治療為主，缺乏特效的治療手段。但是，若予以患兒早期康復治療，助于降低腦損傷后遺癥風險，提升了早產兒的生活質量[6]。于早產兒1～4個月階段進行物理運動，此階段患兒發育并不是非常的落后，越早干預，越可以有效預防患兒的肌肉攣縮、關節變形，成功提高了患兒的大腦可塑性，促進患兒運動能力以及認知功能恢復，康復效果理想[7]。1歲內嬰兒是神經發育的關鍵期，姿勢和運動模式發育尚未成熟，且具有可塑性，在腦損傷后異常姿勢和運動尚未固定化之前開始神經發育治療，對高危兒進行早期干預，有利于修復神經損傷、減輕異常姿勢、肌張力和反射，促進正常運動發育和認知語言發育，從而降低腦性癱瘓和認知語言障礙的發生率。

本研究采用對出院后早產兒進行專案管理，定期對高危早產兒進行生長發育評價、神經行為運動發育評價、0-3歲兒童心理行為發育問題預警征象表、丹佛小兒智能發育篩查，指導正確的喂養及功能訓練，對早期發現可疑腦損傷后遺癥者，需要盡早進行綜合康復治療，有效改善患兒的神經功能缺損情況，最大限度的減少神經系統后遺癥。研究結果顯示：觀察組與對照組在胎齡、出生體重、性別、腦損傷類型等高危因素無明顯差異(P>0.05)，糾正胎齡6個月前兩組早產兒神經運動發育情況無明顯差異(P>0.05)，糾正胎齡6個月后精神運動發育情況觀察組明顯強于對照組，糾正胎齡2歲后，對照組腦性癱瘓、語言障礙、智力障礙等發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。研究提示雖然高危早產兒腦損傷較難完全避免，腦癱、智能低下發生率很高，但通過對出院后早產兒進行嚴密的隨訪及喂養、康復指導，及時做好神經智能發育異常的早期發現與早期干預，其預后可明顯改善。提示早期綜合康復干預模式能明顯改善高危早產兒智能和運動發育水平，可降低小兒腦性癱瘓等神經傷殘發生率。故對早產兒進行規范出院后專案管理意義重大。