腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫的解剖基礎及與開腹手術的對比研究

張乃順

(濟南市第三人民醫院 山東 濟南 250100)

闌尾周圍膿腫是化膿性闌尾或已穿孔闌尾所產生的膿液被局限于闌尾周圍而形成膿腫的結果[1-3]。傳統上多給予保守治療或膿腫切開引流。近10余年來，隨著腹腔鏡的普及和操作技術的提高，很多醫院逐漸開展腹腔鏡對闌尾周圍膿腫的治療[4-5]。筆者于2010年開始常規開展腹腔鏡對闌尾周圍膿腫的治療，取得了很好的效果。現為對比腹腔鏡和開腹治療的結果，將近2年臨床觀察結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月一2020年6月濟南市第三人民醫院胃腸外科收治的符合觀察條件的64例行手術治療的闌尾周圍膿腫患者作為研究對象，其中男39例，女25例；年齡14～76歲，平均年齡38.3±2.7歲。診斷標準：右下腹壓痛，伴反跳痛；術前行闌尾B超和/或下腹部CT、MRI檢查結果證實。排除下列情況之一者：發病時伴有其他炎性疾病(如嚴重的上呼吸道感染者、肺炎、泌尿系感染)，腫瘤，自身免疫性疾病，急性心肌梗死(1月內)，急性腦梗死(1月內)，內分泌疾病，1月內有特殊治療史(放療、化療、手術、生物學制劑治療等)者。隨機分為腹腔鏡組32例和開腹組32例，分別采用腹腔鏡手術、開腹手術治療。詳細記錄兩組的手術時間、腸嗚音恢復時間、住院時間等情況，同時統計闌尾根部壞疽情況，進行對比分析。

1.2 方法

1.2.1腹腔鏡闌尾切除術

所有腹腔鏡組患者均采用氣管插管全身麻醉、腹腔鏡3孔法手術，取臍上行弧形切口，長約1.0cm，通過氣腹針建CO2氣腹，壓力大約為12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，取平臥體位，并向左側傾斜，經臍上切口置入10mm Trocar(A孔)，腹腔鏡入腹探查全腹，辨認出回盲部及闌尾。直視下分別在左下腹鎖骨中線水平(B孔)及腹中線恥骨弓上(C孔)置入5mm Trocar。顯示器監視下輕柔鈍性分離闌尾膿腫周圍組織，避免損傷盲腸、回腸等闌尾周圍組織，吸引器吸除膿液，顯露闌尾及闌尾系膜，仔細辨認闌尾根部，并給予套扎線結扎，闌尾動脈使用雙極電凝直接凝閉，必要時應用結扎鎖夾閉，闌尾殘端根據盲腸組織水腫情況考慮是否行荷包縫合包埋，置標本袋取出離體闌尾。取出闌尾后給予沖洗結腸旁溝、右髂窩及盆腔，于C孔置入引流管放于盆底或右髂窩，固定，接引流袋，查無出血，退鏡，放出腹腔氣體，退出Trocar并縫合Trocar孔。術畢。

1.2.2闌尾切除術(開腹)

多數采用腰硬聯合麻醉，部分采用氣管插管全身麻醉方式，取右下腹經腹直肌探查切口，長約10 cm，依次打開皮膚、皮下、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘和腹膜，入腹探查，輕柔鈍性闌尾膿腫周圍組織，吸引器吸除膿液，仔細辨認出回盲部、闌尾根部及闌尾系膜，根據探查情況決定闌尾切除或單純膿腫引流，充分沖洗右髂窩及盆腔，經右下腹戳孔置入引流管放于盆腔，查無出血，逐層關腹，術畢。

2 結果

2.1 闌尾周圍膿腫解剖情況分析：腹腔鏡及開腹手術中探及闌尾的為63例，有5例未探及明確闌尾組織；闌尾位于膿腫壁的患者為57例，占手術患者比例為89.1%，闌尾位于膿腔內的患者有4例，占手術患者比例為6.25%；闌尾根部未完全壞疽患者為59例，占手術患者比例為92.2%，闌尾根部完全壞疽或穿孔患者為2例，占手術患者比例為3.13%。

2.2 兩組手術對比情況分析：所有腹腔鏡組患者均完成手術，無一例中轉開腹，一期行闌尾切除34例，2例行膿腫引流。開腹組患者一期行闌尾切除29例，3例行膿腫引流。腹腔鏡組術后無1例刀口感染患者，開腹組刀口感染患者為5例，感染率為15.6%，腹腔鏡組感染率明顯低于開腹組,差異有明顯統計學意義(P<0.05)。兩組術后均未見術后大出血情況。腹腔鏡組術后1周復查提示腹腔、盆腔積液患者有7例，積液率為21.8%，開腹組為13例，積液率為40.6%，腹腔鏡組感染率明顯低于開腹組,差異有明顯統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組術后平均肛門排氣時間為22.3±4.3小時，開腹組為31.8±5.7小時，腹腔鏡組較開腹組明顯縮短，差異有明顯統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組術后平均發熱時間為2.64天，開腹組為3.73天，腹腔鏡組較開腹組明顯縮短，差異有明顯統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組術后平均住院時間為6.72天，開腹組為8.63天，腹腔鏡組較開腹組明顯縮短，差異有明顯統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術后恢復情況對比

3 討論

本研究通過2年的手術中觀察， 以往闌尾膿腫大多是保守治療，一般在炎癥擴散伴有中毒癥狀時考慮手術，大多手術為膿腫切開引流。術后3個月左右再擇期行闌尾切除術。腹腔鏡的出現，為闌尾周圍膿腫治療提供新的方法[6-7]，隨著腹腔鏡的普及和操作技術的提高，很多醫院逐漸開展腹腔鏡對闌尾周圍膿腫的治療。結合本次研究綜合分析腹腔鏡下處理闌尾周圍膿腫有以下幾點優勢：①腹腔鏡較傳統手術有更廣的視野，并有放大效應，能更好地在顯示器監視下處理闌尾及其根部和闌尾系膜，減少術后糞漏和術中、術后大出血風險。②手術切口小，創傷小，術后疼痛較輕，患者早期離床活動醫從性好，可促進腸道功能更早恢復。③腹腔鏡具有診斷功能，對腹腔進行探查，對腹腔內其它疾病等可明確診斷并同時進行處理，降低誤診及診的發生[8-9]。④腹腔鏡下不僅便于徹底吸出腹腔內膿性液，更可以行局部腹腔沖洗，減少腹腔膿腫形成風險，并可降縮短術后發熱時間。⑤手術切口較小，并遠離病灶所在位置，刀口感染率低。⑥腹腔鏡下闌尾周圍膿腫手術創傷小恢復快，能明顯縮短住院時間。但腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫操作技術要求較高，要求手術醫師要有一定腹腔鏡基礎后逐步開展。