多部門協作運用PDCA 循環管理在降低標本不合格率中的效果觀察

薛秋華 李淼 馮麗 瞿廣素

PDCA（plan-do-check-action cycle）循環管理是由美國著名的質量管理專家愛德華·戴明在質量管理理論中提出，又稱戴明循環，是一個質量管理標準化、科學化的循環系統，是不斷循環、不斷提高、螺旋式上升的過程[1]。PDCA循環管理包括4個階段：plan(計劃)、do(實施)、check（檢查）、action（處理），是一種結構化的質量管理，被廣泛應用于護理質量持續改進中[2]。《醫學實驗室質量和能力專用要求》（ISO/IECI 5189）中指出，檢驗前標本的質量控制對于整個檢驗科全方位的質量管理至關重要。因此，正確的標本采集是獲得準確檢驗結果的基礎[3-4],而檢驗前的過程環節眾多，參與的人員復雜，涉及患者、醫生、護士、檢驗人員及負責標本運送的臨床支持中心等多個環節[5-6]。基于以上幾個方面，醫院探索將多部門協作運用PDCA 循環管理應用于標本采集、送檢、簽收等環節的質量控制，提高臨床診斷準確率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將醫院2020 年3—5 月30 個臨床科室作為實驗對象。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，觀察組為：1、2、5、7、8、10、12、14、16、18、19、22、25、26、29 號 科 室；對照 組 為：3、4、6、9、11、13、15、17、20、21、23、24、27、28、30 號 科 室。2020 年3—5 月 住 院患者標本共計600 247 份，其中對照組標本總數313 140 份，不合格標本共計2062 份，包括血標本1534份、尿標本237 份、大便標本66 份、其他標本225份，不合格率為0.65%，對照組接受傳統質量管理。觀察組標本總數287 107 份，不合格標本共計830 份，包括血標本657 份、尿標本69 份、大便標本31 份、其他標本73 份，不合格率為0.28%，觀察組接受多部門協作運用的PDCA 循環管理。標本均由取得護士執業資格證書的護理人員采集，臨床支持中心工勤人員負責運送。兩組標本不合格原因見表1。

1.2 標本管理方法

對照組按照傳統操作，值班護士發放標本瓶，說明標本取樣方法、時間、注意事項，再由專門人員送檢。觀察組按照多部門協作運用PDCA循環管理。

1.2.1 計劃階段（plan） 分析前階段主要由實驗室以外的人員完成，此階段的質量控制仍處于實驗室難以把握的薄弱環節[7]。基于此，由醫務處、護理部、檢驗科聯合臨床支持中心、信息中心運用PDCA 循環管理，調查分析標本不合格原因，設定改進目標。

表1 兩組住院患者標本不合格原因構成比

1.2.2 實施階段（do）

1.2.2.1 成立標本質量控制部門 強化標本管理由醫院醫務處牽頭，護理部聯動檢驗科、臨床支持中心、信息中心以及各科室護士長成立標本質量控制部門，將標本質量納入護理質量控制管理范疇。檢驗科每月定期對各臨床科室的標本質量進行統計分析，將分析結果反饋至護理部，由護理部統一下發至各科室護士長，各科室在每月護理質量控制會議上分析標本不合格原因，制訂整改措施。護理部按照PDCA 循環管理檢查臨床科室實施、執行情況，進行質量追蹤。

1.2.2.2 加強對臨床醫護人員培訓 加強對醫生正確開具醫囑、護士正確執行醫囑、采血流程、采血規范、采血技能的培訓。病區內多為低年資醫生開具醫囑，標本的采集由護士操作，而且大多是由夜班護士執行。而醫生開具錯誤醫囑，護士盲目執行醫囑，對標本采集知識缺乏，造成標本不合格。因此加強對醫生正確開具標本醫囑、護士標本采集流程、規范與技能的培訓非常重要。檢驗科完善培訓文件，聯合醫務處、護理部定期組織對低年資醫生正確開具醫囑、護士標本采集的理論和操作培訓，醫務處、護理部嚴格考勤。檢驗科將培訓文件裝訂成冊，定期更新內容，發放至各臨床科室，護理部將培訓視頻上傳至317 護信息平臺，供護理人員反復學習。

1.2.2.3 提高對標本運送環節的管理，縮短標本存儲及送檢時間 醫院設置臨床支持中心，專門負責運送標本。但支持中心工作人員存在文化層次較低、年齡偏大、流動頻繁等問題，導致未足夠重視運送標本的相關注意事項。因此提高對工勤人員的管理十分重要。護理部聯合臨床支持中心采取如下措施：加強工勤人員對標本運送注意事項的培訓，告知標本及時送檢的重要性；為防止血液標本的晃動及日光照射，統一標本運送規格箱、試管架及標本存放柜；制作標本送檢簽字表，工勤人員與病房護士及檢驗科檢驗師交接標本時共同查對標本總數、標本容器、留取標本量、送檢時間是否正確，雙人核對無誤后確認簽字。為防止血標本凝固，醫院在各臨床科室安置氣動物流傳輸系統，確保急查血標本在10 min 內送達檢驗科。

1.2.2.4 其他 各臨床科室根據其專科特點，將科室常規標本采集注意事項制作成表格，張貼在標本采集治療車旁，規范護理人員標本采集流程。同時，針對標本留取量、留取標本容器、標本留取時間等方面制作標本采集宣教單，加強對患者的宣教。1.2.3 檢查階段（check） 醫院多部門協同配合，開展專項督導整改 護理部聯動檢驗科、臨床支持中心、信息中心以及各科室護士長成立質量控制小組，建立護理部、科護士長、護士長3 級質控管理，將標本質量納入護理質量控制管理范疇。檢驗科每月登記不合格標本，按照原因對不合格標本進行分類，反饋至護理部，護理部再統一反饋至科室，科室每月質量控制會上對不合格標本進行原因分析，擬定護理對策，反饋至護理部，并作為下個月的質量持續改進目標，護理部定期進行效果評價。

1.2.4 總結處理階段（action） 標本質量管理控制部門每月在護理質量控制會上，對不合格標本進行問題分析，制訂改進措施，以進一步提高標本質量。并將持續改進尚未解決的問題，在改進過程中，重點將存在的不足和成功的經驗作為下一循環提升依據和動力，使標本質量控制呈螺旋式持續上升的良好趨勢[8]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2020 年3—5 月住院患者標本共計600 247 份。對照組標本總數313 140 份，不合格標本2062 份，不合格率0.65%；觀察組標本總數287 107 份，不合格標本830 份，不合格率0.28%，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組標本送檢時間不符合要求、標本凝固、標本量不足、標本類型錯誤、其他的不合格率低于對照組，組間比較差異有統計學意義 （P<0.05）。

表2 兩組標本不合格原因及其發生率比較

3 討論

3.1 多部門協作運用PDCA 循環管理降低標本不合格率

通過試驗分析，多部門協作運用PDCA 循環管理可降低標本送檢時間不符合要求、標本凝固、標本量不足、標本類型錯誤方面導致的標本不合格率（P<0.05）。具體原因分析如下：

3.1.1 標本送檢時間不符合要求 醫院使用ELJMS 住院標本采集系統，標本需醫生開具醫囑，護士執行醫囑，綁定條形碼后才能采集。①標本綁定時間與采集時間不一致，標本采集后未及時更新送檢時間；② 標本采集后，未及時通知臨床支持中心工勤人員送檢，導致送檢時間超過條形碼綁定時間。

3.1.2 標本凝固 標本凝固主要以血標本為主，可能原因有①采血時抗凝劑與血量比例不合適，影響檢測結果[9]；②護士操作方法不當,采血時間過長，導致血液在試管內凝固；采血試管多，護士未按規范順序采血；采血完畢后搖勻的方法不對或未及時搖勻。

3.1.3 標本量不足 ①標本采集量錯誤或不合格：以尿常規標本為主，可能與相關醫護人員沒告知患者留取足夠的尿量有關[10]；②血標本采集量不足：護士在采血過程中未掌握好采血量；患者自身血管條件差；真空采血管本身負壓不足。3.1.4 標本類型錯誤 護士在執行醫囑時未嚴格“三查七對”，責任心不強。基于以上原因，醫院探索采用多部門協作運用PDCA 循環管理，強化醫務人員提升標本合格率的意識，規范標本采集流程及運送環節，標本不合格率降低。

3.2 多部門協作是降低標本不合格率的基礎

標本管理從下達檢驗醫囑，經過采集、運送、前處理、檢測、歸檔和銷毀等多個環節，涉及醫生、護士、護工、檢驗技師等多業務部門[11]。因此，多部門協作顯得尤為重要。醫院醫務處、護理部、檢驗科、臨床支持中心、信息中心共同參與，整合標本不合格數據，分析標本不合格原因，多部門協作，打破部門之間壁壘，有效降低標本不合格率。

3.3 科學的管理方法是降低標本不合格率的關鍵

PDCA循環質量管理是一種持續質量改進方式，即由員工共同參與制訂具體可行的、能夠客觀衡量效果的目標，并在實施過程中進行自我約束與控制，以共同制訂目標為依據，對目標達成情況進行檢查、評估的一種方式[12]。標本醫囑下達、采集及運送主要由低年資醫護人員和工勤人員負責，而低年資醫護人員缺乏工作經驗，工勤人員文化程度低，流動性大。因此，醫院采用PDCA 循環管理，加強對臨床醫生、護士及工勤人員的管理、培訓，不斷發現問題，解決問題，形成閉環螺旋式管理。

3.4 信息化建設在降低標本不合格率中至關重要

自動化管理系統可優化實驗室檢驗流程，杜絕人工差錯的發生[13]。有研究證明，使用條形碼掃描技術在降低標本信息的錯誤率中有明顯效果[14]。而醫院全院覆蓋無線網絡、采用PDA、檢驗標本條形碼、患者腕帶二維碼、氣動傳輸系統使標本采集、運輸形成閉環管理。通過不斷優化信息技術，降低標本不合格率。

總之，多部門協作運用PDCA 循環管理提升了標本管理質量。PDCA 使管理更加注重科學性與連續性的結合，有助于從根本上解決問題。有研究證實，通過閉環重復，質量呈螺旋式上升，體現了現代質量管理的精髓，使質量改進措施更具可行性和持續性[15-17]。當然，在本次質量控制管理中，仍然有不合格標本。因此標本采集信息化建設仍需加強，減少人為因素導致的不合格標本，以進一步提高標本采集質量。