德爾菲法在國內臨床護理質量評價指標中構建的文獻計量分析

許娟 楊飛 鄭靜 李儒婷 張瑛 管玉香

德爾菲法（Delphi method），又稱為專家咨詢法或專家評分法,具有匿名性、反饋性、統計性的特點[1]。在“以患者為中心”的醫療背景下，隨著護理理念和技術的不斷更新，護理質量是護理過程中形成的客觀表現，能直接反映醫院的服務質量和管理水平。2011 年衛生部第一次頒布等級醫院評審細則中明確指出，將護理質量改進定為醫院評審的核心條目[2]。現有的護理質量評價指標已不適合當前醫院形勢的發展，眾多研究者不斷探索，利用Delphi 法構建全面、系統且科學的臨床護理質量評價指標，以保證患者安全，促進臨床護理質量的改進。本文對中文四大數據庫自建庫以來已發表的有關基于Delphi 法構建臨床護理質量評價指標的文獻進行計量分析，探索其研究領域現狀，以期為今后開展相關護理質量評價指標的構建進一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

采用主題詞和自由詞相結合的形式，以“德爾菲法”“專家咨詢法”“ Delphi 法”“臨床護理質量”“醫院護理質量”“專科護理質量”“評價指標體系”“評價標準”等為檢索詞，檢索CNKI、WanFang Data、CBM、VIP 四大中文數據庫，檢索時限為建庫至2021 年7 月9 日。

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準：基于Delphi 法構建臨床護理質量評價指標的相關文獻。排除標準：①重復發表的文獻；②無法獲取全文的文獻；③類型不符的綜述、會議、公告、報刊、增刊論文、短篇報道等；④研究國外Delphi 法構建護理質量評價指標現狀的文獻。

1.3 文獻分析方法

文獻先使用NoteExpress 3.2.0 軟件查重與篩選，再利用Excel 2019 創建數據表進行統計分析。提取內容包括標題、作者、發表年份、省份、期刊來源、資金支持、被引頻次、關鍵詞以及研究內容等；最后采用百分率、構成比、頻數進行相關的統計學描述。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及年度變化

初檢得到1468 篇文獻，查重后再經人工分析、篩選，最終納入263 篇文獻。如圖1 所示，第1 篇文獻發表于2006 年，2009—2018 年發文量總體呈上升趨勢；自2015 年開始，本主題研究的文獻增長迅速，2017 年出現爆發性的增長，發文量是2016 年的1.81 倍；2019 年發文量相比2018 年略下降28.26%，后又再次上升。因檢索時限至2021 年7 月9 日，故2021 年納入文獻較少。

圖1 本領域文獻發表量折線圖

2.2 期刊分布

263 篇文獻共發表在85 種期刊上，其中27 篇碩士學位論文，期刊論文236 篇，平均刊載量3.09篇。刊載量>3.09 篇的期刊有15 種，發文量占總發文量的65.02%；刊載量排名前3 分別為《中華護理雜志》《護理研究》和《中華現代護理雜志》。刊載量≥4 篇的期刊詳情見表1。

表1 刊載量≥4 篇的分布情況（n=263）

2.3 作者分布

按第一作者發文所在單位進行統計顯示，263篇文獻有209 篇來自醫院，54 篇來自院校；發文量前3 的單位依次是華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院20 篇（7.60%）、青島大學附屬醫院16 篇（6.08%）、中山大學附屬第一醫院6 篇（2.28%）；共涉及作者945 人，合作度3.59（945/263）；合著219 篇（合著率83.27%），獨著44 篇。

表2 第一作者發文量≥2 篇的文獻詳情

2.4 基金資助情況

112 篇文獻有基金資助（資助率42.59%），單項基金資助90 篇，多項基金資助22 篇。其中國家級16 項，省級82 項，市級9 項，院級15 項，校級11 項，其他4 項。

2.5 被引頻次

共被引頻次2831次，平均被引頻次10.76次/篇。其中有83 篇文獻（包括畢業論文）高于平均被引頻次；15 篇文獻被引頻次≥40 次，包括2 篇碩士論文，13 篇期刊論文。6 篇來自《中華護理雜志》，3 篇來自《中國護理管理》，2 篇《護士進修雜志》，2 篇《護理學雜志》，1 篇山西醫科大學碩士論文，1 篇第二軍醫大學碩士論文，見表3。

表3 被引頻次≥40 次的文獻情況

2.6 研究內容

涉及研究內容以手術室、醫院、圍術期、腫瘤、ICU、管道、腸道營養、產科、急性心肌梗死等研究領域的護理質量評價指標構建的文獻較多。其中有5 篇文獻涉及Delphi 法構建中醫護理質量評價指標。

2.7 關鍵詞分析

納入文獻共涉及關鍵詞1117 個，通過合并同類關鍵詞，并排除對研究分析無影響的關鍵詞（如德爾菲法、護理質量、評價指標、構建和應用），最終獲得關鍵詞183 個。統計發現，詞頻為1 的關鍵詞T1=114，根據齊普夫第二定律[19]T=(-1+√1—+8——×—T—1)/2計算高低關鍵詞范圍，即T=14.61。故詞頻出現至少15 次為本研究的高頻關鍵詞,見表4。

表4 德爾菲法在本領域文獻中的高頻關鍵詞及占比(n=183)

3 討論

3.1 本主題的研究領域正在不斷豐富

Delphi 法最初的目的是征詢專家意見對未來市場進行預測或判斷[1]。該方法現已廣泛應用于對護理領域的研究，各專科疾病護理質量評價標準大多數是在原有護理質量評價標準基礎上的優化，缺乏客觀統一的標準，基于此現狀，Delphi 法在使用過程中其適用性和優越性得到了眾多研究者的青睞。本研究統計發現，自2006 年第1 篇關于Delphi 法構建臨床護理質量文獻研究后，中間一直保持持續增長的趨勢，到2015 年后增長迅速，高峰時達48 篇；近5 年內基金資助71 篇文獻，占總資助文獻數量的63.39%。這表明文獻數量的增長與研究者的重視、三級醫院的評審要求的推廣以及各項基金項目的支持密切相關。

其次，納入文獻研究主題包含臨床護理質量、專科疾病護理質量、延續護理質量及管道護理質量等多個領域；研究病種包括腫瘤癌癥、急性心肌梗死、急性白血病、急性胰腺炎、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、動脈瘤性蛛網膜下腔出血、結石、呼吸窘迫綜合征、急性冠脈綜合征、支氣管哮喘、肺炎、肺栓塞、肺移植、艾滋、癆病、項痹病、骨折及關節置換等，疾病種類繁多；研究對象包括早產兒、新生兒、嬰幼兒、兒童、中青年及老年等；研究科室以手術室、重癥監護室、產科、兒科、腫瘤科和骨科居多。故相關文獻發表的期刊分布廣泛，這與護理研究領域具有內容豐富、適用性強的特點有關。

3.2 存在研究失衡的現象

統計結果發現，基于Delphi 法構建臨床護理質量評價的研究在國內分布較為廣泛，但主要集中于山東、廣東、湖北、江蘇和上海等地，占總數量一半以上；而遼寧、安徽、貴州等地發文量較少。由此可見，發文量可能與地區經濟發展水平、醫院和高校數量密切相關。從核心作者作者發文數量來看，僅20 篇（7.60%），尚未形成核心的作者群，建議研究者提升自身科研水平，不斷深入探索，以發表更多高質量的論文。從文獻質量來看，核心期刊論文數量不足一半；文獻合作度僅3.59，院校合作開展臨床研究的文獻也相對較少。因此，建議加強院校之間的科研合作、取長補短，以提高文獻發表的質量和數量。從研究內容來看，目前主要集中于西醫護理質量評價指標的構建，而構建中醫護理質量評價指標的研究較少，這可能與中醫護理科研人才匱乏有關，導致他們即使認識到中醫護理科研的重要性，也處于心有余而力不足的困窘狀態[20]。

3.3 研究的熱點和趨勢分析

通過關鍵詞統計發現，目前研究的熱點主要集中于敏感指標、護理管理、手術室、手術護理、兒科和腫瘤等領域。護理敏感指標可分析護理質量的現狀、影響因素，運用Delphi 法以便制訂質量整改的應對措施[21]；有效、科學、完善的管理方法是保證護理質量的前提，更是提升護理質量的重要舉措；手術室對于患者來說是一個陌生的環境，利用Delphi 法構建手術護理質量評價指標是保障患者手術安全、降低術后并發癥的關鍵環節[22-23]；兒科患者年齡普遍較小決定了其護理的重點與難點，其指標構建的特異性受到了眾多研究者的廣泛關注，Delphi 法的運用使得其指標構建的結果更加可靠，滿足兒科護理的時代要求[24]；腫瘤患者的放化療，其相關并發癥發生率高，Delphi法從患者生理、心理、健康行為等方面構建其護理評價指標，有利于更好地改善患者的預后結局，提高生存質量[25]。此外，部分研究除了采用Delphi 法，還采用了Donabedian三維質量結構框架、循證理論及層次分析法（Analytic Hierarchy Process,AHP）相結合的形式進行研究，提高了研究結果的可行性、科學性，其研究方法可能是未來構建護理質量評價指標的重要手段[26-28]。

3.4 整體研究設計有待完善

嚴謹的科研設計影響構建指標結果的可靠性和科學性[29]。首先，研究者都是遴選臨床護理專家、護理管理者和醫療專家等進行專家函詢，但專家的定義標準存在爭議，其年齡、學歷、職稱、工作年限、科研成果、積極性和權威性等要求未形成統一標準；許多專家的遴選大多數是省內或者鄰近省份，區域跨度也相對較窄，故專家的選擇和代表性方面存在偏倚。其次，在問卷函詢過程中，并未完全做到專家函詢的匿名性，各領域專家之間可能存在學術交流，研究結果會受到人為因素的干擾[30]。在函詢問卷的設計上，部分指標條目設計欠合理、表述不當以及易受研究者主觀思維因素影響等問題。因此，研究設計的嚴謹性有待優化。

4 小結

本研究采用文獻計量學方法進行數據統計發現，目前指標的構建存在文獻質量參差不齊、研究主題不全、區域院校合作力度不強、核心作者群尚未形成、缺乏中醫特色護理元素及研究設計有待完善等問題。研究雖存在一定的局限性，但相關研究領域正不斷擴大，發文量總體呈現上升趨勢，研究方法不斷豐富，研究結果對臨床護理具有建設意義。指標構建能為護理管理者提供具體、客觀、規范的評估工具[31]；護理質量評價指標是護理標準、是專科護士培訓依據，更是優質護理服務的體現[32]。相對于醫療質量，護理質量是保證醫療質量的后備軍，沒有護理人員后期精心的護理，醫療質量可能前功盡棄。因此，亟需完善目前的護理質量評價指標體系，同時建立統一的評價標準，才能更好地指導臨床護理工作。