吞糊實驗在腦卒中亞急性期吞咽障礙患者攝食指導的效果

魏曉婕

長沙泰和醫院呼吸與危重癥科，湖南省長沙市 410201

吞咽障礙是指吞咽相關的肌群或組織結構功能損傷，導致經口攝食困難。吞咽障礙是腦卒中后常見并發癥，與腦卒中后引起的吞咽中樞及相關的投射纖維損傷有關，報道腦卒中后吞咽障礙發生率約為50.0%[1]。吞咽障礙可引起脫水、營養不良、吸入性肺炎、免疫功能下降等關聯并發癥，不利于患者的康復及轉歸[2-3]。腦卒中吞咽障礙患者以往采用洼田飲水實驗(Water swallowing test，WST)確定吞咽障礙分級，并根據吞咽障礙分級指導攝食方法，但由于個體對食物稠度及一口量適應能力存在差異，經WST確定攝食方法可造成較多的非必要鼻胃管留置，讓部分本可經口攝食的患者錯失吞咽功能鍛煉的機會，而經口攝食可協調吞咽相關肌群的協調度，促進吞咽功能的恢復，因而需尋找科學的攝食管理方案，讓腦卒中亞急性期吞咽障礙患者攝食更為安全與可控。本文擬采用吞糊實驗對腦卒中亞急性期吞咽障礙患者開展攝食指導，旨在尋找科學的攝食管理方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院呼吸與危重癥科2020年3月—2021年5月接收的腦卒中亞急性期吞咽障礙患者76例作為觀察對象，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，每組38例。對照組中男22例，女16例；年齡52～74歲，平均年齡(62.50±8.49)歲；病程8d～3個月，平均病程(1.52±0.42)個月；卒中類型：缺血性腦卒中27例，出血性腦卒中11例；入組時NIHSS評分3～15分，平均評分(6.59±1.42)分。研究組中男20例，女18例；年齡54～78歲，平均年齡(62.95±8.80)歲；病程11d～3個月，平均病程(1.60±0.46)個月；卒中類型：缺血性腦卒中29例，出血性腦卒中9例；入組時NIHSS評分4～14分，平均評分(6.80±1.48)分。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。本研究經我院倫理學會批準及認可，患者知情同意。納入標準：(1)符合《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中的診斷標準；(2)參考人民衛生出版社出版的“十三五”規劃教材《康復醫學第6版》中關于亞急性期吞咽障礙的定義[4]：發病后1周～3個月；(3)均為吞咽功能障礙患者，VST≥Ⅱ級[5]；(4)年齡≤80周歲；(5)卒中病情穩定；(6)有一定的協作能力，可完成本研究相關內容。排除標準：(1)生命體征不穩；(2)消化系統疾病，無法經口攝食或腸內營養支持；(3)下頜、雙唇、舌等吞咽器官解剖結構異常；(4)精神異常或嚴重認知功能障礙致使無法配合者；(5)惡性腫瘤；(6)嚴重的臟器官病變或功能衰退。

1.2 方法 對照組采用WST評定吞咽障礙分級，并根據WST分級行常規的攝食護理。WST：患者取端坐位，囑一次性飲完30ml溫開水，觀察飲水次數、飲水時間及咳嗆、聲音變化，吞咽功能分為5級。Ⅰ級：可5s內順利飲完30ml溫開水，無咳嗆與聲音變化；Ⅱ級：可1次飲畢30ml水，且無咳嗆、停頓及聲音變化，但飲水時間超過5s；Ⅲ級：1次飲畢，但有咳嗆或停頓；Ⅳ級：2次飲畢，且有咳嗆；Ⅴ級：無法飲畢30ml水，且有咳嗆。經WST評估為Ⅱ～Ⅲ級的患者，給予流質飲食、軟食攝食指引，指導細嚼慢咽；經口攝食期間加強營養指標監測，營養不足的給予靜脈營養補充；經WST評估為Ⅳ～Ⅴ級的患者，采用鼻胃管給予腸內營養支持。研究組采用吞糊實驗評估攝食能力，取5個一次性紙杯(容量為150ml)，分別添加食品級的快凝固粉增稠劑10ml、20ml、30ml、40ml、50ml，后添加100ml溫開水，湯勺攪拌均勻，配置成5個稠度不同的糊狀食品。從安全性指標及有效性指標評估患者最適宜攝食的食物稠度及一口量大小。安全性指標：(1)攝食中或攝食后有咳嗽；(2)攝食中或攝食后聲音沙啞或濕潤；(3)血氧飽和度與基線比較下降≥5.0%。有效性指標：(1)口唇閉合不全；(2)攝食后有口腔或咽腔內有食物殘留；(3)需多次才能完成一口量食物的吞咽。從30ml稠度的糊狀食物開始評測，一口量大小依次從5ml、10ml、15ml遞增，指導患者采用帶容量刻度的湯勺攝食。最適宜攝食的糊狀食物稠度及一口量大小的標準為：安全性指標與有效性指標均未受損。測評過程中安全性指標與有效性指標之一受損，則通過降低一口量大小或增加糊狀食物稠度的方式重復測評，直至尋找最適宜的食物稠度及一口量大小，后由我院營養科配置該稠度的食物，指導患者經口攝食，經口攝食期間加強營養評估，營養不足的給予靜脈營養補充。若經吞糊實驗評測最大稠度糊狀食物及最小一口量下安全性與有效性指標之一仍舊受損，則定義為無法經口攝食，采用留置鼻胃管腸內營養支持。

1.3 評價指標 (1)比較兩組患者的鼻胃管留置率、吸入性肺炎發生率。(2)比較兩組患者干預前及干預10d后的吞咽功能障礙分級，分級方式采用WST。(3)對比兩組患者干預前及干預10d后的營養指標，包含白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)水平。

2 結果

2.1 兩組鼻胃管留置率、吸入性肺炎發生率比較 研究組鼻胃管留置率及吸入性肺炎發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組鼻胃管留置率及吸入性肺炎發生率比較[n(%)]

2.2 兩組吞咽障礙分級比較 干預后兩組患者的吞咽障礙分級均低于干預前，且研究組吞咽障礙分級低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預前后吞咽障礙分級比較(n)

2.3 兩組營養指標比較 干預后兩組患者的PA及ALB均高于干預前，且研究組PA及ALB均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組干預前后營養指標比較

3 討論

吞咽過程可分為口腔期、咽期與食管期，口腔期受到大腦皮質的支配，屬于隨意運動；而咽期與食管期則由腦干反射支配活動，是非隨意運動。大腦腦干反射活動在雙側半球，需雙側半球配合下，才能完成吞咽過程。腦卒中患者由于吞咽中樞及相關的投射纖維受損，導致大腦對吞咽活動的支配能力下降，引起張口困難、舌咽協調能力不足、誤吸等癥狀，造成吞咽功能障礙[6]。吞咽功能障礙可引起經口攝食困難，造成營養不良、脫水、消瘦等并發癥，若不經評估，盲目地鼓勵攝食，還可能由于攝食中的誤吸、誤咽，引發吸入性肺炎，嚴重的吸入性肺炎可危及患者生命。

WST是評估吞咽障礙的最常用方式，在各類疾病引起的吞咽障礙評估獲得了廣泛應用，但WST的缺陷在于缺乏有效的攝食建議，若以WST≥Ⅱ級作為無法經口攝食的標準，則勢必造成大量的腦卒中吞咽障礙患者需經靜脈或鼻胃管補充營養，喪失經口攝食過程帶來的吞咽功能訓練機會，引發吞咽肌群的廢用性退化，更不利于吞咽功能的恢復。吞糊試驗是評估攝食能力的重要方式，通過預先配置不同稠度的食物，經有效性與安全性指標評估患者適宜攝食的稠度與一口量大小，并指導攝食，一方面可極大地減少WST評估后經驗性指導攝食帶來的鼻胃管留置率過高的問題；另一方面通過科學制定經口攝食策略，在提升攝食安全性的同時，還可在經口攝食過程中充分發揮鍛煉吞咽相關肌群，促進吞咽功能恢復的作用。本文結果顯示，研究組的鼻胃管留置率及吸入性肺炎發生率均低于對照組。說明吞糊實驗在腦卒中亞急性期吞咽障礙患者攝食指導中應用，可明顯減少鼻胃管留置率與吸入性肺炎發生率。吞糊實驗可協助患者掌握適宜攝食的稠度，通過配置與該稠度接近的食物，實現經口攝食過程，減少盲目攝食帶來的安全隱患，繼而降低吸入性肺炎發生率。報道[7-8]顯示，腦卒中誘發的吞咽障礙多數在經口攝食過程中可獲得自行恢復。本文中兩組患者經口攝食占比較高，且干預后的吞咽障礙分級顯著低于入組時，支持該結論，即：經口攝食過程，是吞咽功能恢復的重要途徑。本文結果還發現，干預后研究組的吞咽障礙分級顯著低于對照組，提示吞糊實驗可有效降低腦卒中亞急性期患者的吞咽障礙分級。原因考慮與研究組鼻胃管留置率更低，經口攝食率更高有關；而經口攝食有助于協調唇、舌、下頜、咽喉等吞咽相關肌群功能的協調性，促進吞咽功能恢復，繼而降低吞咽障礙分級。PA與ALB是評估營養狀況的有效指標，PA半衰期約2d，可反映近期的營養狀況；ALB半衰期約20d，可反映中期的營養狀況[9]。本文結果顯示，干預后研究組的PA及ALB均高于對照組。說明吞糊實驗可有效改善腦卒中亞急性期吞咽障礙患者的營養狀況。原因為吞糊實驗可減少不必要的胃管留置，鍛煉患者吞咽相關肌群功能的同時，加速胃腸蠕動，促進食物的消化吸收，提升代謝速率，改善營養狀況。

綜上所述，吞糊實驗是指導腦卒中亞急性期吞咽障礙患者經口攝食的有效方式，可協助判斷攝入食物的適宜稠度及一口量大小，減少非必要鼻胃管留置及吸入性肺炎發生，降低吞咽障礙分級，并改善營養狀況，值得應用。