低劑量丙泊酚靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉對老年髖關節骨折患者的影響

黃 華

湖南省衡陽市中心醫院 421001

髖關節骨折是指在股骨頂端，靠近髖關節的部位發生骨折，由于髖關節負重大，活動度大，因此很容易發生損傷[1]。由于老年人群器官功能的衰退和骨質疏松，非常容易發生骨質疏松性骨折，其中常見的骨折類型為髖關節骨折[2]。目前治療髖關節骨折最有效的方式仍然是外科手術，但手術對患者產生的創傷較大，術中失血量較多，且受麻醉方式的影響，患者術后容易出現認知功能障礙[3]。既往有研究結果顯示，低劑量丙泊酚靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉對患者的呼吸功能影響較小，且不良反應發生率較低，相比于腰硬聯合麻醉和全身麻醉具有顯著優勢[4]。本文旨在探討低劑量丙泊酚靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉對老年髖關節骨折患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2019年5月—2021年5月收治的120例老年髖關節骨折患者按隨機數字表法分為A組、B組、C組，各40例。A組男22例，女18例，年齡60～85歲，平均年齡(72.22±5.12)歲；骨折位置：骨盆10例，股骨頸17例，股骨粗隆間13例。B組男24例，女16例，年齡60～83歲，平均年齡(72.64±5.15)歲；骨折位置：骨盆11例，股骨頸15例，股骨粗隆間14例。C組男25例，女15例，年齡60～84歲，平均年齡(72.42±5.16)歲；骨折位置：骨盆12例，股骨頸13例，股骨粗隆間15例。本研究經醫院倫理委員會批準，上述資料三組患者對比無統計學差異(P>0.05)。診斷標準：參照《髖部骨折指南解讀與診療現狀分析》[5]中關于髖關節骨折診斷標準。納入標準：(1)符合上述診斷標準者；(2)符合對應手術適應證者；(3)術前無急性感染者；(4)術前精神狀態正常者；(5)患者及家屬同意且自愿參與者。排除標準：(1)嚴重心功能不全者；(2)術前長期服用鎮痛藥物者；(3)多發骨折者；(4)相關資料缺失或不完整者。

1.2 方法 A組患者行腰硬聯合麻醉，患側向上側臥，鼻導管吸氧2L/min，選擇L2～3間隙，硬膜外穿刺成功后置入腰麻針，0.1ml/s注入0.75%布比卡因(生產廠家：湖南科倫制藥有限公司，國藥準字：H43021409，規格：5ml∶25mg)2ml加注射用水1ml，退出腰麻針，若手術在2h以上，硬膜外導管追加0.75%羅哌卡因(廣東嘉博制藥，國藥準字：H20173193，規格：20ml∶150mg)3ml。B組行全麻，入室后肌肉注射東莨菪堿(徐州萊恩藥業，國藥準字：H32022184，規格：1ml∶0.5mg)0.3mg，右頸內靜脈置管，輸注羥乙基淀粉300ml，測直接動脈壓，靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、羅庫溴銨0.7mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg麻醉誘導，患者意識消失后下頜插入雙管型喉罩，涂抹利多卡因潤滑軟膏，若輪廓起伏良好，兩肺呼吸音均勻表明插入成功，采用羅庫溴銨0.3mg/kg麻醉維持。C組患者行低劑量丙泊酚靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉，靜脈注射1.5mg/kg丙泊酚，待患者意識消失后，給予1%利多卡因局部浸潤麻醉。

1.3 觀察指標和評價標準 (1)應激反應指標：分別于麻醉前和麻醉后2h采集三組患者空腹靜脈血5ml，離心分離血清，使用酶聯免疫吸附法檢測血清超氧化物歧化酶、丙二醛、白介素-2、白介素-1β水平。(2)麻醉效果：包括睜眼時間、拔管時間、麻醉恢復室停留時間、麻醉藥物總劑量、液體輸注量。(3)認知功能指標：參照簡易智力狀態檢查量表(MMSE)[6]和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[7]評估，MMSE評分和MoCA評分總分均為30分，分數越高表明患者認知功能越好。(4)呼吸循環功能指標：分別于手術前后使用心電監護儀檢測三組患者的心率、平均動脈壓和血氧飽和度。

2 結果

2.1 應激反應指標 與麻醉前相比，麻醉后三組患者超氧化物歧化酶均下降，C組高于A組、B組(P<0.05)，丙二醛、白介素-2、白介素-1β水平升高，C組低于A組、B組(P<0.05)，A組、B組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者應激反應指標比較

2.2 麻醉效果 B組睜眼時間、拔管時間、麻醉恢復室停留時間、麻醉藥物總劑量、液體輸注量均高于A組和C組(P<0.05)，A組和C組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較

2.3 呼吸循環功能指標 A組和C組手術前后心率、平均動脈壓和血氧飽和度差異無統計學意義(P>0.05)，手術后B組心率高于A組和C組，平均動脈壓、血氧飽和度低于A組和C組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者呼吸循環功能指標比較

2.4 認知功能指標 與手術前相比，手術后三組患者MMSE評分、MoCA評分均下降，C組高于A組、B組(P<0.05)，A組、B組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者認知功能指標比較分)

3 討論

手術操作造成的創傷會導致患者出現劇烈疼痛、躁動不安等應激反應，嚴重者會出現認知功能障礙，若不及時控制，還會導致呼吸道感染、顱內出血等惡性事件[8]。因此選擇合適的麻醉方法對改善老年髖關節骨折患者的預后具有重要意義。關于髖關節骨折患者術后認知功能障礙的發生機制目前尚未明確，有學者認為可能與麻醉藥物的應用、手術創傷引起的應激反應以及腦部缺氧缺血有關[9]。目前臨床上現有的全麻和腰硬聯合麻醉等方式的作用時間較長且操作繁瑣，其會在一定程度上影響患者的呼吸循環系統和中樞神經系統，因此調整老年髖部骨折患者的麻醉方式對改善麻醉效果具有積極作用[10]。

全身麻醉在麻醉誘導和拔管時的應激反應較強，側臥位對呼吸生理均有顯著影響，加上老年患者呼吸系統功能減弱，非常容易發生呼吸系統并發癥[11]。椎管內麻醉相較于全身麻醉的呼吸系統并發癥較少，但老年患者作為特殊群體，硬膜外的鎮痛風險較高[12]。丙泊酚具有起效快、作用時間短以及不良反應少的特點，其可作用于中樞氨基丁酸受體產生麻醉效應，常用做全身靜脈麻醉[13]。本文結果顯示，C組超氧化物歧化酶高于A組、B組，丙二醛、白介素-2、白介素-1β水平低于A組、B組，C組MMSE評分、MoCA評分高于A組、B組，表明對老年髖關節骨折患者應用低劑量丙泊酚靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉對患者認知功能和呼吸循環功能影響較小，麻醉效果較好，更利于術后恢復，與趙華宇[14]研究結果相符。分析其原因，全麻和腰硬聯合麻醉對患者的神經系統、循環功能的刺激性較強，對C組患者給予低劑量的丙泊酚和利多卡因局部浸潤，對患者的認知功能和呼吸循環功能影響較小，同時不會對中樞神經系統產生影響，后遺效應相對較弱[15]。利多卡因局部浸潤僅作用于局部傷口，可加快恢復患者蘇醒時的意識。低劑量的丙泊酚可下調血漿皮質激素水平，維持麻醉深度的穩定性，而高劑量的丙泊酚會導致患者的血流動力學有較大波動，抑制患者的呼吸和心血管系統，不利于患者的術后恢復。

綜上所述，對老年髖關節骨折患者應用低劑量丙泊酚靜脈麻醉復合局部浸潤麻醉對患者認知功能和呼吸循環功能影響較小，麻醉效果較好，更利于術后恢復。