超聲引導下股—腘窩坐骨神經阻滯在高齡高血壓患者大隱靜脈曲張剝脫術中的應用

陳沾源

福建省漳州市龍海區第一醫院 363199

大隱靜脈曲張是由于大隱靜脈瓣膜關閉不全導致的，多見于長期站立者或重體力勞動者，可見大隱靜脈擴張、隆起和迂曲[1]。大隱靜脈曲張結扎術是治療大隱靜脈曲張最有效的方式，術中常見麻醉方式為椎管內麻醉，但椎管內麻醉在臨床上的使用具有局限性，特別對于老年群體來說，脊椎多有退行性變化的表現，且患有高血壓、冠心病居多，限制了椎管內麻醉的使用。近年來，超聲定位技術在臨床上得到廣泛應用，在外周神經阻滯麻醉中起到了較好的輔助作用[2]。既往有報道稱[3]，股—腘窩坐骨神經阻滯在下肢手術中的應用效果較好，且無明顯不良反應。因而，本文將此法應用于高齡高血壓患者中， 觀察高齡原發性高血壓患者單側大隱靜脈曲張結扎剝脫術中應用超聲引導下股—腘窩坐骨神經阻滯的麻醉效果及安全性，為臨床作出參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2021年6月在本院擇期行大隱靜脈曲張結扎剝脫術的60例老年高血壓患者，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。納入標準：(1)符合原發性高血壓診斷標準[4]；(2)經影像學確診為大隱靜脈曲張者且為單側；年齡≥65歲；(3)患者及其家屬了解本研究目的并同意入組。排除標準：(1)有嚴重心、腦、肝、腎功能不全者；(2)有凝血功能障礙者；(3)對本研究麻醉方案及藥物禁忌者。觀察組平均年齡(75.45±4.86)歲；男14例，女16例；高血壓分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級20例；美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級17例，Ⅲ級5例。對照組平均年齡(74.96±4.38)歲；男12例，女18例；高血壓分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級22例；美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級18例，Ⅲ級3例。兩組患者的年齡、性別、高血壓分級、美國麻醉醫師協會分級等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均于術前6h禁食水，在入手術室后給予常規吸氧、建立靜脈通道等。于麻醉前20min左右給予右美托咪定(國藥準字H20090248 ，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)靜脈泵注射以緩解患者緊張焦慮狀態。對照組患者采用蛛網膜下麻醉：患者取側臥位，靠近手術臺邊緣，臀部與肩部與臺面垂直，兩手抱膝，雙腿屈曲貼近腹壁，指導患者頭盡量向胸部屈曲，使患者腰背部后弓成弧形，選擇穿刺點(L2～3或L3～4)，常規消毒，采用25G穿刺針行穿刺，待見腦脊液回流順暢，給予5%羅哌卡因(國藥準字H20133181 ，廣東嘉博制藥有限公司)16～18mg，指導患者慢慢翻轉身體平臥，調整麻醉平面于T8～10。觀察組患者采用下股—腘窩坐骨神經阻滯麻醉：患者取仰臥位，下肢自然外展，常規消毒后鋪一次性無菌孔巾，將超聲探頭(儀器：GE Voluson P6)以無菌套膜包裹后進行定位掃描，先行股神經阻滯，在股神經顯示清晰后，將電刺激針采用平面內進針法，在電刺激協助定位后，在股神經周圍注入5%羅哌卡因(10～15ml)，在超聲下觀察藥液走向趨勢，使藥液包裹神經。再行腘窩坐骨神經阻滯，將患者膝蓋處進行常規消毒后鋪一次性無菌孔巾，使用超聲定位腘神經，與股神經阻滯一般，行電刺激后注入5%羅哌卡因(10～15ml)。在超聲下觀察藥液走向趨勢，使藥液包裹神經。麻醉操作完畢后，常規觀察患者的血壓和呼吸，在患者血壓下降至基礎值的30%以上時，給予麻黃堿(國藥準字H50021774，西南藥業股份有限公司)，快速補液糾正低血壓。在手術區域患者無痛覺時開始進行手術。麻醉效果不佳，可酌情添加芬太尼。本研究所有入組人員均麻醉成功。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者阻滯前(T0)、阻滯后10min(T1)、阻滯30min(T2)、手術結束(T3)的血壓[收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)，平均動脈血壓(MBP)]、心率(HR)變化情況；記錄兩組患者手術前的運動感覺阻滯評分[5]情況以及術中使用麻黃堿情況；記錄兩組患者麻醉阻滯起效時間、手術時間以及術后尿潴留、頭痛、胃腸道反應等不良反應發生情況。運動阻滯評分范圍0～2分，分數越高，說明阻滯效果越好。感覺阻滯評分采用22G針頭測試，評分0～2分，分數越低，痛覺越明顯。

2 結果

2.1 兩組患者術中不同時間點血壓、心率變化情況比較 兩組患者T0、T2及T3的SBP、DBP、MBP及T0～T3間的HR比較無明顯差異(P>0.05)，觀察組患者T1時的SBP、DBP、MBP均高于對照組(P<0.05)；觀察組患者的SBP、DBP、MBP、HR在T0～T3間無明顯變化(P>0.05)，對照組患者的SBP、DBP、MBP、HR在T1時明顯低于T0(P<0.05)，T2、T3與T1比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中不同時間點血壓、心率變化情況比較

2.2 兩組患者運動、感覺阻滯評分比較 兩組患者手術前運動和感覺阻滯評分比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者運動、感覺阻滯評分比較分)

2.3 兩組患者術中麻黃堿使用情況比較 觀察組使用麻黃堿2例，使用率為6.67%，低于對照組的9例，使用率為30.00%(P<0.05)。

2.4 兩組患者麻醉阻滯起效時間、手術時間比較 兩組患者的麻醉阻滯起效時間和手術時間比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉阻滯起效時間、手術時間比較

2.5 兩組患者術后不良反應發生情況比較 觀察組患者出現尿潴留2例，未出現胃腸不良反應，對照組患者出現尿潴留5例，胃腸不良反應3例，兩組患者均未出現頭痛。觀察組不良反應發生率為6.67%，顯著低于對照組的26.67%(χ2=4.320，P=0.038)。

3 討論

蛛網膜下腔麻醉是臨床下肢手術常見的麻醉方式，麻醉效果良好，但在老年群體或有嚴重并發癥患者中的應用具有一定的局限性，大隱靜脈曲張的發病群體多見于老年人，因而尋找更加適合的麻醉方式具有重要意義。隨著超聲定位在手術室的廣泛應用，神經阻滯麻醉的使用也逐漸頻繁，既往研究顯示[6]，神經阻滯麻醉對下肢手術具有良好的效果，且不良反應少。本文將股—腘窩坐骨神經阻滯應用于高齡原發性高血壓大隱靜脈曲張結扎術中，結果顯示，觀察組患者各時間點的血壓、心率比較均無明顯變化，對照組患者在T1時的血壓波動較大，提示蛛網膜下腔麻醉對患者的血流動力學有一定的影響。且觀察組的麻黃堿使用率低于對照組，與蘇文婷等[5]研究部分一致。分析其原因為，蛛網膜下腔麻醉阻滯了脊椎交感神經，患者阻滯區血管擴張，回心血量減少，使血壓下降，股—腘窩坐骨神經阻滯作用于外周神經上，對血流動力影響較小。

本文結果顯示，兩組患者的運動感覺阻滯評分、阻滯起效時間以及手術時間比較均無明顯差異，提示兩種麻醉方式均能滿足臨床手術需要。本文結果發現，觀察組不良反應發生率為6.67%，顯著低于對照組的26.67%，與宋舒舒等[7]研究部分一致，分析其原因可能是股—腘窩坐骨神經阻滯在超聲可視化下進行操作，可準確找到阻滯神經，且結合神經刺激器，可明顯提高臨床效果，減少并發癥的發生，且外周神經阻滯對機體循環無抑制作用，對胃腸道功能的影響不大，在本文中未出現胃腸不良反應，大多患者在術后1h即可進行飲食，而蛛網膜下腔麻醉對胃腸功能的影響較大，多需在術后禁食水6～8h，且易發生胃腸道不良反應。兩組患者均未發生頭痛，可能與本研究選用的25G穿刺針，減少了對脊神經的刺激有關。

綜上所述，高齡原發性高血壓大隱靜脈曲張患者使用股—腘窩坐骨神經阻滯麻醉的方式更好，對血流動力學影響較小，可避免在術中出現血壓下降幅度偏大，安全性較好。