腹腔鏡Roux-en-y吻合重建與畢Ⅱ吻合對減少胃炎、膽汁反流的效果比較*

陳黎奇 隋 建 黃海嘯 黃良祥

福建醫科大學省立臨床醫學院 福建省立醫院胃腸外科，福建省福州市 350001

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發病率位列第1位。根據國際權威學術文獻報道的數據提示，2020年全世界胃癌新發病例約108萬例，居惡性腫瘤發病人數第5位。同年全世界因胃癌死亡病例約76萬例，居惡性腫瘤死亡人數第4位，其中近一半的發病病例及近一半的死亡病例發生在我國[1]。我國國家癌癥權威機構報道，2000—2019年我國胃癌發病率和死亡率呈下降趨勢[1]。上海有一項研究報道，在過去30年中胃癌的5年生存率有顯著提高[2]。隨著醫療水平的提高，追求術后生活質量已成為這部分胃癌患者重要的組成部分。腹腔鏡技術已經廣泛地應用于胃癌的治療[3]。以往各項研究報道，相較于開腹手術，腹腔鏡手術具有相當的可行性及安全性，還具有更小的侵入創傷及更好的生活質量[4-5]。然而，即使采用腹腔鏡技術，術后仍不可避免出現各種腹部不適癥狀，如傾倒綜合征、吸收不良、膽汁反流及胃排空延遲等，其中以膽汁反流引起的不適對患者的術后生活質量影響最大。這些癥狀的出現可能與手術重建過程中的解剖偏差有關。因此，本文回顧分析我院胃腸外科收治的82例胃癌患者行腹腔鏡輔助遠端胃Roux-en-y吻合和畢Ⅱ式吻合術后膽汁反流發生的數據，發現腹腔鏡輔助遠端胃Roux-en-y吻合可明顯減少膽汁反流的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年5月—2020年5月我院胃腸外科收治的施行腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除術(D2淋巴結清掃)、可隨訪且術后經胃鏡復查的胃癌82例的臨床數據，其中男 45 例，女 37 例；年齡30～75歲，平均年齡(58.4±5.5)歲；腫瘤分期Ⅰ期13例、Ⅱ期36例、Ⅲ期33例；腺癌51例、黏液細胞癌21例、印戒細胞癌10例；高分化14例、中分化39例、低分化29例。根據吻合方法不同分為Roux-en-y吻合組48例(A組)和畢Ⅱ吻合組34例(B組)。兩組年齡、性別、組織學分型、分化程度、腫瘤分期、體重指數等一般資料均無明統計學差異(P>0.05)。

1.2 手術步驟 患者取剪刀臥位，取臍下一10mmm切口為腔鏡觀察孔，另取平臍上15mm處雙側腹直肌外各一個5mm切口及右鎖骨中線肋下10mm處一個5mm切口為輔助操作孔，取左鎖骨中線肋下10mm處一個12mm切口為主操作孔，主刀醫師站于患者左側。兩組患者均由同一醫療團隊完成手術。所有患者均采用腹腔鏡輔助根治性遠端胃大部切除術+D2淋巴結清掃術，具體步驟：腔鏡探查盆腹腔未見明顯腫瘤種植轉移，依次解剖并離斷網膜左動靜脈、網膜右動靜脈、胃右動靜脈、胃左動靜脈及胃后動靜脈，相應地清掃第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結，幽門下2cm離斷十二指腸；取上腹正中輔助切口長約8cm，切除含腫瘤并距腫瘤上緣5cm的遠端胃，包埋加固十二指腸殘端，重建方式分成以下兩組。

1.2.1 Roux-en-y吻合重建方法：離斷閉合十二指腸，離斷距屈氏韌帶20cm處空腸，將所離斷的空腸遠端與殘胃行端側吻合(結腸前)，另將所離斷的空腸遠端與距胃腸吻合口40cm處空腸行側側吻合。

1.2.2 畢Ⅱ式吻合重建方法：離斷閉合十二指腸，將殘胃后壁與距屈氏韌帶20cm處空腸行側側吻合(結腸前)。

1.3 觀察指標 觀察兩組術中指標，包括總手術時間、重建消化道時間、術中出血量、淋巴結清掃數量等；比較兩組術后1年胃鏡下膽汁反流及胃炎發生情況。術后復查的胃鏡結果由同一名經驗豐富的內鏡醫師回顧性評估完成，按內鏡下膽汁反流、胃炎分類標準及相應分值，膽汁反流分為0級(0分)：無膽汁反流、1級(1分)：有膽汁反流(殘余胃觀察到淡黃色液體)；胃炎程度分為0級(0分)：正常黏膜，1級(1分)：輕度充血，2級(2分)：介于1級與3級之間狀態，3級(3分)：嚴重充血，4級(4分)：明顯侵蝕。

2 結果

A組的手術時間、消化道重建時間均顯著長于B組(P<0.05)；兩組的術中出血量及淋巴結清掃數量均無統計學差異(P>0.05)，見表1。兩組電子胃鏡復查與手術的間隔時間比較無統計學差異(P>0.05)；A組的內鏡下胃炎程度評分及膽汁反流評分均較B組更低(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術中指標比較

表2 兩組術后胃鏡復查膽汁反流及胃炎發生情況比較[n(%)]

3 討論

膽汁反流及胃炎仍是影響胃癌術后遠期生活質量的重要因素之一。膽汁反流至殘胃或者食道，可引起胃炎及食管炎的危害，并可增加殘胃癌及食管下段癌發生的風險[6]。雖然具體機制不明，但是有許多研究表明，十二指腸內容物的反流與Barrett食管及食管癌的發展具有直接相關性，也是構成胃癌發生的因素之一。此外膽汁反流也可導致燒心感、哽咽感等臨床癥狀，常需要長期依靠藥物治療，降低患者術后生活品質。日本學者有項調查研究表明，即使Roux-en-y吻合重建與畢Ⅱ吻合重建短期生活質量相同，采用畢Ⅱ吻合重建者的膽汁反流癥狀更加明顯。隨著早期胃癌的比重增加以及治療后生存期的延長，在胃癌手術中選擇消化道重建時，要充分考慮到異時性癌腫的發生及術后的生活品質。

關于遠端胃術后各種消化道重建方式的優劣仍存在爭議[7]。畢Ⅰ吻合重建是保持胃腸道生理連續性的唯一方式，但是其適應證較為局限；可因腫瘤需要切除足夠的胃組織而導致無法吻合，或者勉強吻合，容易出現吻合口瘺，而且一旦出現吻合口瘺，處理起來很棘手。畢Ⅱ吻合重建雖然是無張力吻合，且操作簡便，但是術后膽汁反流嚴重影響患者的術后生活質量。Braun吻合曾經被嘗試采用去減少十二指腸內容物反流至殘胃或者食管，但很快有研究表明，約43%的畢Ⅱ、Braun吻合重建仍然存在殘胃膽汁反流，被這些學者認為該重建方式預防膽汁反流是無效的。有學者報道，開腹手術中Roux-en-y吻合重建術式可以減少膽汁反流及胃炎的發生[7]。隨著腔鏡微創技術的發展，腹腔鏡胃癌根治術與開腹胃癌根治術對比，具有恢復快、創傷小，同時不降低療效，并且不增加額外的并發癥[4]。腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術中Roux-en-y吻合重建術式減少膽汁反流及胃炎發生的報道較少。

本文回顧性分析了腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術Roux-en-y吻合重建與畢Ⅱ吻合重建出現膽汁反流及胃炎的發生情況，結果發現A組的內鏡下胃炎程度評分較B組更低(P<0.05)；A組的內鏡下膽汁反流評分也較B組更低(P<0.05)。按Kubo標準[8]，內鏡胃炎程度評分越低，胃炎程度越輕；內鏡下膽汁反流評分越低，表示膽汁反流越少。所以，筆者認為腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術Roux-en-y吻合重建相對于畢Ⅱ吻合可減少膽汁反流及胃炎的發生。不過Roux-en-y吻合重建的手術時間還是比畢Ⅱ吻合時間長。本文結果顯示，A組的手術時間及消化道重建時間均明顯長于B組(P<0.05)。不過重建時間延長的程度尚可承受，并不增加其術中及術后并發癥的風險[7]。筆者認為，在不增加并發癥的基礎上，花費一些手術時間去提高患者術后的生活質量是有價值的。

綜上所述，腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術中采用Roux-en-y吻合重建術式可有效減少膽汁反流及胃炎的發生，從而提高患者術后遠期生活品質。但是由于本研究采用回顧性小樣本設計，手術重建是基于術者偏好或者可用性，存在偏倚，所以需要臨床上前瞻性大樣本的隨機對照研究進一步驗證，以此確定腹腔鏡輔助Roux-en-y吻合重建術式的臨床價值。