胸腔鏡單操作孔與三孔肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究

黃加銘 謝澤鋒

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，廣東省汕頭市 515041

肺癌作為一種常見的惡性腫瘤，臨床上以胸痛、喘鳴、咯血及咳嗽等為主要癥狀，發(fā)病率及病死率均較高，嚴(yán)重危及患者生命，而早期準(zhǔn)確診斷及合理治療是挽救患者生命的關(guān)鍵所在[1-2]。就以往來看，臨床治療早期肺癌多選用三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，三孔胸腔鏡治療肺癌已經(jīng)被大多數(shù)外科醫(yī)師接受并采用，具有良好療效，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后容易出現(xiàn)切口疼痛[3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及快速康復(fù)理念的推廣，單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在早期肺癌治療中的應(yīng)用受到了廣泛關(guān)注，關(guān)于兩種術(shù)式的療效還存在一定爭議[4]。本文收集2019年10月—2021年2月揭陽市人民醫(yī)院收治的79例早期肺癌患者作為觀察對象，分析胸腔鏡單操作孔與三孔肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年10月—2021年2月揭陽市人民醫(yī)院收治的79例早期肺癌患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢、PET-CT、MRI及CT等檢查確診為肺癌；(2)TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；(3)符合手術(shù)指征；(4)資料完整，且簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)移性肺癌；(2)心肺功能無法耐受手術(shù)的患者；(3)伴精神病癥；(4)有麻醉禁忌證。將其根據(jù)手術(shù)方式不同分為研究組(42例)與對照組(37例)。研究組男25例，女17例；年齡45～78歲，平均年齡(61.25±7.85)歲；腫瘤位置：左肺16例，右肺26例。對照組男22例，女15例；年齡44～78歲，平均年齡(61.16±7.71)歲；腫瘤位置：左肺14例，右肺23例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組行單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，即：給予患者健側(cè)臥位、手術(shù)床為折刀位、全麻及雙腔氣管插管，于側(cè)腋中線的第7、8肋間做1個(gè)切口，長度為1.5cm，將其作為胸腔鏡觀察孔；胸壁與肋間肌肉選取電刀切開，予以健側(cè)肺單肺通氣，壁層胸膜刺破及術(shù)側(cè)肺萎陷時(shí)將Trocar及STOZE 30°高清胸腔鏡置入，確定病灶位置及其與肺門之間的關(guān)系，探視胸腔內(nèi)是否發(fā)生播散轉(zhuǎn)移、廣泛致密粘連及肺裂發(fā)育等一系列狀況；排除上述情況后可行胸腔鏡手術(shù)，針對其病變實(shí)際情況確定切口位置，通常情況下上肺葉采取腋前線第4肋間切口，肺下葉采取腋前線第5肋間切口，切口長度控制在3～5cm范圍內(nèi)，經(jīng)肋間隙進(jìn)胸，置入35mm彈性切口保護(hù)套，手術(shù)操作者使用電凝刀、超聲刀、吸引器經(jīng)操作孔開展手術(shù)，選取電凝刀/超聲刀進(jìn)行組織止血及游離，鈍性分離選取吸引器，按照靜脈、動(dòng)脈、支氣管及肺裂次序選取單向式切除方式處理肺上、中葉，而肺下葉按照肺裂、動(dòng)脈、靜脈及支氣管次序予以游離切除處理，對于肺裂發(fā)育不良者可選取單向式切除方式。使用強(qiáng)生/美敦力腔鏡切割閉合器將肺裂、動(dòng)靜脈及肺葉支氣管切斷，經(jīng)內(nèi)鏡血管鎖閉合處理后切斷小血管，切除肺葉以手套裝入并經(jīng)操作孔取出，然后予肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)畢經(jīng)胸腔鏡孔放置30號胸腔引流管。

1.2.2 對照組行三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，即：鏡孔位置與主操作孔位置同單操作孔組，并于背側(cè)肩胛下角下做一長1.5～2.5cm的副操作孔，手術(shù)助手經(jīng)副操作孔協(xié)助主刀醫(yī)師開展手術(shù)，手術(shù)過程中如果血管及支氣管難以經(jīng)主操作孔離斷，可通過副操作孔將其離斷，其他手術(shù)操作步驟同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后疼痛評分、引流管放置時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。疼痛程度采取VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，0代表沒有疼痛，10代表疼痛最劇烈，依據(jù)患者根據(jù)自身的感覺，從0～10中選擇1個(gè)數(shù)字來代表自己疼痛的程度，評分越高即疼痛程度越高。并發(fā)癥包括肺動(dòng)脈栓塞、肺不張、肺部感染、胸腔積液、心律失常、是否再行開胸手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后引流管放置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較 術(shù)后1、2、3d研究組疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.836,P=0.092>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

就目前來看，臨床治療早期肺癌以胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)為首選方式，主要在于這一術(shù)式相對于開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢，且遠(yuǎn)期效果不亞于開胸手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，胸腔鏡技術(shù)在胸外科疾病治療中的應(yīng)用愈發(fā)成熟，這一技術(shù)由初期的四孔、五孔入路已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槿追ǎm具有良好療效，但因后胸壁的血管十分豐富，且有多層肌肉，于后胸壁做切口可能導(dǎo)致出血量增加，且因其肋間處于隙窄狀態(tài)，手術(shù)過程中器械操作極易對切口造成擠壓，刺激肋間神經(jīng)，進(jìn)一步增大患者術(shù)后疼痛程度，因此應(yīng)尋找更為合理、有效的手術(shù)入路[5-6]。

近年來，早期肺癌治療中單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的應(yīng)用受到了越來越多的關(guān)注，雖然減少后胸壁副操作孔，但術(shù)者仍能順利完成手術(shù)，且沒有增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后的并發(fā)癥，這對于減輕患者的疼痛起到重要作用[7]。本文中，兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后引流管放置時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示胸腔鏡單操作孔與三孔肺葉切除術(shù)治療早期肺癌均具有顯著效果。研究組術(shù)后疼痛評分較對照組更低(P<0.05)，提示單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)較三孔肺葉切除術(shù)對患者機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷更少，術(shù)后疼痛程度更輕，主要在于單操作孔無須切開肋間肌、背闊肌等肌肉組織，于腋前線做操作孔，肋間肌較薄與肋間隙相對較寬，有利于增大手術(shù)操作空間，并減少血管損傷與骨膜摩擦損傷，在此基礎(chǔ)上減少術(shù)后疼痛程度[8-9]；但是，由于單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的所有器械集中于1個(gè)操作孔進(jìn)行操作，可能增加手術(shù)難度，對于術(shù)者技術(shù)要求更高，也有可能增大切口損傷，引起切口感染，因此手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照“一械多用”原則，盡可能避免同一時(shí)間進(jìn)行多個(gè)器械操作，必要時(shí)對手術(shù)臺(tái)角度進(jìn)行調(diào)整或者將患者體位更換為半俯臥位，通過肺葉自身具備的重力使下方組織充分暴露，在此基礎(chǔ)上減少器械使用過程中對肺組織產(chǎn)生的牽拉[10]。

綜上所述，胸腔鏡單操作孔與三孔肺葉切除術(shù)治療早期肺癌均具有顯著效果，而單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)對患者機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷更少，術(shù)后疼痛程度更輕。