神經(jīng)導航輔助顱內(nèi)血腫鉆孔引流治療老年性高血壓基底節(jié)腦出血患者的效果分析

譚 龍 彭 杰 余 軒

湖南省長沙市第一醫(yī)院神經(jīng)外科 410005

高血壓性腦出血為高血壓的嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于老年人群，因情緒激動、體力勞動等因素引起的血壓劇烈升高，導致病變的腦血管破裂出血，其中基底節(jié)為最常見的出血區(qū)域，患者有劇烈頭痛、惡心嘔吐、嗜睡昏迷或偏身感覺障礙、言語不清等臨床表現(xiàn)，盡早通過外科手術清除顱內(nèi)血腫是保護患者腦功能的關鍵，臨床傳統(tǒng)應用的手術是額區(qū)鉆孔引流術，可清除血腫壓迫，其創(chuàng)傷相對開顱手術小，但容易出現(xiàn)引流管位置放置不佳，致使血腫引流不暢，影響預后[1]。隨著理論研究與神經(jīng)外科高新技術設備的發(fā)展，神經(jīng)導航輔助手術的技術在臨床逐漸開展。張國臣等[2]在術中應用持續(xù)神經(jīng)導航輔助治療腦膠質瘤手術，結果發(fā)現(xiàn)其有助于提高手術的安全性，且術后并發(fā)癥少。神經(jīng)導航輔助下行精準置管，以引流血腫，應用在老年性高血壓基底節(jié)腦出血患者中可能會提高清除血腫的效果，改善患者預后。故本文探討了神經(jīng)導航輔助顱內(nèi)血腫鉆孔引流治療老年性高血壓基底節(jié)腦出血患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選擇我院2016年6月—2020年10月收治的98例老年性高血壓基底節(jié)腦出血患者。納入標準：(1)高血壓史，經(jīng)綜合檢查確定為基底節(jié)腦出血[3]，年齡>60歲；(2)患者均未昏迷，GCS評分≥9分；(3)發(fā)病至手術時間不超過24h。排除標準：(1)腦疝昏迷；(2)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)血管畸形者?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺０措S機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各49例。兩組性別、年齡等資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法 對照組行常規(guī)額區(qū)鉆孔引流。術前行CT檢查，監(jiān)測患者的各項生命體征，局部麻醉，在額區(qū)前后對準外耳道連線，術前測量血腫，位置適度調整，中線偏血腫側3～4cm，左右以根據(jù)術前血腫測量，鉆孔深度在4～6cm，應用腦室引流器，將導管置入血管腔，引流血腫，常規(guī)固定縫合。觀察組采用神經(jīng)導航輔助的顱內(nèi)血腫鉆孔引流。術前剃頭后在頭后部貼導航標志5～8枚點，CT采用2mm薄層平掃?；颊咝袣夤懿骞芎腿砺樽?，頭部固定，應用神經(jīng)外科導航系統(tǒng)(安科ASA-610V)，紅外線定位儀放置在患者頭端1.3～2.0m處，選擇最適紅外線接收距離，用CT圖形處理軟件進行三維重建，標記血腫范圍。使用引導棒進行影像注冊，根據(jù)引導棒確定手術切口，消毒鋪巾，注冊手術器械及引流管，模擬手術入路，確定穿刺方向和深度，以引流管頭端達血腫的最大層對側邊緣，行穿刺置管引流血腫，并適當負壓吸引。然后常規(guī)固定縫合。術后，兩組患者均應用5ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后的尿激酶(麗珠集團，H44020646，10 000U)50 000U沖洗血腔，在夾閉2h后開放引流，2次/d，并給予止血、脫水及預防感染等常規(guī)治療。均觀察至術后6個月。

1.3 觀察指標與評價標準 (1)圍術期相關指標：記錄患者的拔管時間(CT復查顯示顱內(nèi)血腫量殘余少于10ml可拔管)、住院天數(shù)，術后6h格拉斯預后評分(GOS)[4]≥4級例數(shù)以及術后即刻檢查血腫少于術前1/2的患者例數(shù)，復查CT評價顱內(nèi)的血腫體積，血腫量根據(jù)多田公式計算。格拉斯預后評分(GOS)：1級為死亡；2級為植物生存；3級為重度殘疾，清醒、日常生活需要照料；4級為輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；5級為恢復良好，恢復正常生活。(2)不良事件：記錄患者在住院期間再出血及死亡病例。(3)術后6個月預后評價：應用日常生活能力(ADL)分級評價患者的預后，ADL分級[5]：Ⅰ級為痊愈，完全能夠自理；Ⅱ級為輕殘，大部分日常活動能夠自理；Ⅲ級中殘，需人幫助；Ⅳ級為重殘，臥床但有意識；Ⅴ級，植物狀態(tài)生存。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標對比 觀察組的拔管時間、住院時間均短于對照組，術后6h GOS≥4級例數(shù)、術后即刻檢查血腫少于術前1/2例數(shù)多于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期相關指標對比

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況對比 觀察組住院期間再出血發(fā)生率為16.33%，對照組為12.24%，對比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.333，P=0.564)，兩組均未發(fā)生死亡病例。

2.3 兩組術后6個月預后對比 術后6個月，觀察組患者的預后優(yōu)于對照組(Z=2.565，P=0.010<0.05)，見表3。

表3 兩組術后6個月預后對比(n)

3 討論

老年高血壓人群，因腦底的小動脈管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣病理性變化，血管擴張局限，血壓突然增高可導致基底節(jié)腦血管破裂，因腦出血后繼發(fā)的腦水腫及血腫的分解產(chǎn)物對損傷腦組織，患者的病死率和殘疾率高[6-7]，清除血腫壓迫是治療的方向，臨床常選擇的在額區(qū)鉆孔引流清除血腫，其操作簡單、創(chuàng)傷性較小，根據(jù)術前CT的結果及醫(yī)生的經(jīng)驗調整置引流管位置，但存在放置引流管位置不佳的情況，導致引流效果不理想，血腫引流不完全，患者的預后一般[8]。神經(jīng)導航系統(tǒng)融合神經(jīng)影像、病灶定位等多種臨床技術，在其輔助下進行精準的血腫腔置管引流，提高引流效果，可能會有效改善老年性高血壓基底節(jié)腦出血患者的預后，提高自我生活能力。

顱內(nèi)血腫會引起腦組織的原發(fā)性壓迫損傷，血腫的分解產(chǎn)物還有毒性作用，可導致組織細胞的溶解、補體激活等作用，繼而使得血腫周圍腦組織出現(xiàn)水腫、變性、凋亡，引起的腦細胞及組織損傷[9]，本文結果顯示，觀察組的拔管時間、住院時間均短于對照組，GOS≥4級例數(shù)及術后即刻檢查血腫少于術前1/2例數(shù)多于對照組，術后6個月，觀察組的預后優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組住院期間再出血發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均未發(fā)生死亡病例，說明神經(jīng)導航輔助顱內(nèi)血腫鉆孔引流治療老年性高血壓基底節(jié)腦出血，可快速清除血腫，再出血事件少，促進患者術后康復，改善患者的預后。

術前患者行CT薄層掃描，將獲得的圖像數(shù)據(jù)導入神經(jīng)導航儀，然后進行三維重建，在神經(jīng)導航通過計算機系統(tǒng)識別并判斷血腫的三維位置，并根據(jù)系統(tǒng)的提示依次確定手術切口、穿刺血腫中心，對穿刺抽吸血腫動態(tài)引導，可精確地到達血腫部位，通過實時跟蹤穿刺位置引流出血腫，減輕對腦組織的壓迫，減少顱內(nèi)血腫殘留，緩解腦組織的水腫，繼而減少血腫對神經(jīng)組織的壓迫和再出血風險，避免血腫的分解產(chǎn)物如含鐵血黃素對神經(jīng)組織的毒性作用，減少神經(jīng)功能的損害，同時解除血腫對皮質脊髓傳導束的壓迫，并解除顱內(nèi)血腫的空間占位效應，可避免現(xiàn)存的神經(jīng)功能繼續(xù)損傷[10]。此外，神經(jīng)導航精準置管也可減少多次置管的醫(yī)源性神經(jīng)損傷，利于患者神經(jīng)功能的恢復[11]，促進患者術后康復，改善患者的預后，使得患者減少臥床時間。侯魁元等[12]在老年性腦出血患者中應用神經(jīng)導航輔助鉆孔引流術可快速清除血腫，改善患者預后，提高其生存質量，與本文結果一致。

綜上所述，神經(jīng)導航輔助顱內(nèi)血腫鉆孔引流治療老年性高血壓基底節(jié)腦出血，可快速清除血腫，且不增加再出血發(fā)生率，促進患者術后康復，改善其預后。