剖宮產(chǎn)子宮切口不同縫合方法對再次妊娠陰道分娩的影響

張雅娟 萬丁波 蘇蒙榕

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院,福建省福安市 355000

剖宮產(chǎn)是臨床上解決難產(chǎn)和產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥的重要手段。近年來我國剖宮產(chǎn)率逐漸增加，已經(jīng)位居世界前列。而有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時會面臨較多的問題，產(chǎn)后也易出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，給產(chǎn)婦和胎兒造成了很大程度的影響[1]。20世紀初有學(xué)者就曾經(jīng)提出，剖宮產(chǎn)后再次妊娠采用剖宮產(chǎn)的概率會大大提高，因此也有“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的說法。隨后有研究者提出了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(Trial of labor after cesarean，TOLAC)和剖宮產(chǎn)后陰道分娩(Vaginal birth after cesarean，VBAC)的概念，但是大多為回顧性研究，缺乏對照研究[2]。TOLAC最容易出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥就是子宮破裂，嚴重威脅產(chǎn)婦和胎兒生命安全。研究表明剖宮產(chǎn)后子宮切口處不同縫合方法與VBAC出現(xiàn)的并發(fā)癥息息相關(guān)，因此本研究選取122例產(chǎn)婦，分析不同縫合方法對于再次妊娠陰道分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)將相關(guān)情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2018年10月在本院首次分娩實施剖宮產(chǎn)手術(shù)并再次妊娠的產(chǎn)婦作為研究對象，按照前次分娩時剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式的不同分為分層連續(xù)縫合組和間斷+U型縫合組。分層連續(xù)縫合組61例，年齡20～34歲，平均年齡(27.6±3.4)歲；間斷+U型縫合組61例，年齡21～35歲，平均年齡(28.1±3.6)歲。兩組產(chǎn)婦基本資料無明顯差異(P>0.05)，醫(yī)院倫理委員會審核通過。本研究收集產(chǎn)婦臨床資料以及兩次分娩資料，并在第二次妊娠時采用經(jīng)超聲檢測子宮下段疤痕處厚度，記錄LUST值[3]。納入標準：(1)入選產(chǎn)婦兩次妊娠均為單胎；(2)第一次妊娠在本院實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，第二次妊娠在本院產(chǎn)檢及分娩；(3)兩次妊娠時間間隔至少18個月以上；(4)產(chǎn)婦符合陰道分娩的要求，并且有強烈陰道分娩的意愿； (5)產(chǎn)婦及家屬知曉本次研究過程，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有高血壓或者糖尿病；(2)存在宮頸炎、盆腔感染等疾病；(3)存在腎功能不全、心肺功能疾病等；(4)認知能力障礙以及臨床資料不全等[4]。

1.2 治療方法 仔細詢問病史，包括前次手術(shù)的原因、術(shù)中情況(大出血、副損傷等)、術(shù)后情況(術(shù)后出血、感染等)，充分做好術(shù)前準備和手術(shù)預(yù)案。全面評估母兒情況，嚴格篩選意愿陰道試產(chǎn)孕產(chǎn)婦病例，充分告知陰道分娩風險，做到產(chǎn)程中持續(xù)性胎心監(jiān)護、密切監(jiān)測患者生命征，關(guān)注孕產(chǎn)婦的自覺癥狀、腹型的變化、宮底高度、膀胱排尿情況，高度警惕產(chǎn)程中即使是少量的出血，分析查找原因，根據(jù)胎方位和產(chǎn)程進展，動態(tài)分析陰道分娩的可能和保證母兒安全，做好應(yīng)急剖宮產(chǎn)準備。

兩組產(chǎn)婦第一次妊娠分娩時均采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)方式，術(shù)中采用兩種方法進行縫合子宮，且均為雙層縫合。分層連續(xù)縫合組：使用1號可吸收線縫合子宮切口肌層，針距控制在1.5cm，行針的過程中應(yīng)當緊貼子宮內(nèi)膜切口邊緣，防止將子宮內(nèi)膜縫合，然后連續(xù)縫合子宮淺肌層和漿膜層。縫合過程中，要注意關(guān)閉膀胱返折腹膜，降低術(shù)后粘連風險[5]。盡量使切口對合平整，避免留有空隙，觀察切口縫合處是否有出血或血腫，如果存在出血現(xiàn)象且出血量較大時要及時加針縫合[6-7]。

間斷+U型縫合組：使用1號可吸收線，第一層：間斷全層縫合子宮切口，針間距1.5cm，針與切緣間距0.5cm，第二層：于子宮切口于第一層左側(cè)第1與第2針之間，垂直于切緣，于切口下距切緣0.5cm進針，從對側(cè)距切緣0.5cm處出針，橫跨間隔2個針距，從切口上距切緣0.5cm進針，從切口下距切緣0.5cm處出針，拉緊、打結(jié)縫線，以此類推，大U型間斷縫合子宮漿膜層及部分肌層，直至切口縫合完畢。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后血性惡露時間、異常子宮出血時間、術(shù)后遠期并發(fā)癥(疤痕妊娠、前置胎盤伴或不伴植入)發(fā)生率，以及再次妊娠經(jīng)超聲檢測產(chǎn)婦子宮下段瘢痕處厚度(LUST)，對比兩組LUST值和LUST<2.0mm例數(shù)。(2)對比兩組產(chǎn)婦再次妊娠分娩結(jié)局，統(tǒng)計陰道分娩成功率，發(fā)生產(chǎn)后出血、子宮破裂或先兆子宮破裂以及新生兒呼吸窘迫綜合征的例數(shù)[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后近遠期情況及再次妊娠晚期LUST值對比 兩組產(chǎn)后血性惡露時間及兇險性前置胎盤發(fā)生率方面無顯著差異(P>0.05)，兩組產(chǎn)婦在術(shù)后2～3個月內(nèi)的異常子宮出血方面有顯著差異(P<0.05)，再次妊娠分娩前最后一次超聲檢查子宮下段疤痕厚度，分層連續(xù)縫合組子宮下段肌層厚度小于間斷+U型縫合組，LUST<2.0mm比率大于間斷+U型縫合組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；分層連續(xù)縫合組產(chǎn)婦再次妊娠后出現(xiàn)疤痕妊娠的概率高于間斷+U型縫合組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后近遠期情況和再次妊娠LUST值比較

2.2 兩組產(chǎn)婦再次妊娠分娩結(jié)局對比 兩組產(chǎn)婦再次妊娠后出現(xiàn)子宮破裂、產(chǎn)后出血以及發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦在陰道分娩成功率方面有顯著差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦再次妊娠分娩結(jié)局對比[n(%)]

3 討論

隨著二胎政策放開，高齡產(chǎn)婦人群占比增加，筆者統(tǒng)計了本院近5年的分娩量及不同分娩方式的占比，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)率逐年升高，但越來越多的瘢痕子宮女性再次妊娠要求陰道分娩，對于這部分產(chǎn)婦，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員需要面臨很多臨床問題，如產(chǎn)程中可能發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂、胎兒窘迫，產(chǎn)后大出血需要輸血或進一步介入治療，甚至剖腹探查[9]。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)有些孕婦子宮前次疤痕部位大范圍薄弱透明如蟬翼，有些疤痕彈性差，甚至攣縮，產(chǎn)程中在宮縮的不斷作用下甚至可能形成局部環(huán)狀凹陷，順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時容易出現(xiàn)疤痕部位的不規(guī)則破裂或撕裂，修補后因局部組織血供不良影響愈合。臨床醫(yī)生工作中不斷探求較優(yōu)的剖宮產(chǎn)子宮下段切口縫合術(shù)式，減少瘢痕子宮再次妊娠及分娩的風險，確保孕產(chǎn)婦及新生兒分娩安全[10]。

然而，目前存在的最大爭議是：剖宮產(chǎn)子宮切口的縫合方式尚無統(tǒng)一標準，有研究表明，剖宮產(chǎn)后再次妊娠時實施陰道分娩與子宮破裂存在相關(guān)性，臨床上使用較多的縫合方法，主要為雙層縫合[11]。一般采用超聲法檢查子宮下段瘢痕處厚度(LUST)，并將這種方法用于評估產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕愈合情況。剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩時，LUST值的大小與子宮破裂的風險程度呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系[12]。產(chǎn)婦隨孕齡增加，有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦LUST值變化范圍在0.06～3.9mm之間，沒有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦LUST值變化范圍在2.8～5.2mm之間。而首次分娩時剖宮產(chǎn)子宮切口不同縫合方法也與子宮瘢痕情況有著密切的聯(lián)系，因此選擇合適的縫合方法尤為重要[13]。

產(chǎn)婦再次妊娠后，收集資料分析陰道分娩結(jié)局，結(jié)果表明雙層間斷+U型縫合組產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血、子宮破裂、新生兒疾病等不良結(jié)局的概率與分層連續(xù)縫合組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。也表明剖宮產(chǎn)子宮下段切口采取雙層間斷+U型縫合不增加產(chǎn)后出血、子宮破裂、前置胎盤及新生兒窒息的發(fā)病率。雙層間斷縫合后切口邊緣對合整齊，子宮下段形成欠佳及切口上下端的厚度不一致，上端厚，下端薄，采用間斷縫合更易使切口對合整齊，不易造成皺褶及穹隆樣缺損，減少子宮切口憩室的發(fā)生率；第二層U型縫合加固對平行和垂直于切口的血管都可以起到止血作用，而且局部組織增厚，可預(yù)防出血及血腫形成，為二次妊娠陰道試產(chǎn)提供了有利條件，提倡在剖宮產(chǎn)術(shù)中推廣使用[14-15]。

本研究通過隨機對照確定雙層間斷+U型縫合方式的可行性，密切關(guān)注剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺陷的一級預(yù)防，這將影響疤痕子宮再次妊娠意愿陰道分娩孕婦及胎兒的安全，而且為足夠有效數(shù)量的數(shù)據(jù)分析提供理論依據(jù)。在實際工作中，也需對于初產(chǎn)婦嚴格掌握手術(shù)指征，并選擇合適的手術(shù)部位，注意手術(shù)中每個細節(jié)的操作。但鑒于本數(shù)據(jù)是限于本院的研究，手術(shù)的操作及樣本的選擇局限，應(yīng)延長追蹤更多病例及長時間的樣本研究，以期得到結(jié)論的可靠性。