常規超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影各指標與乳腺腫塊良惡性的相關性分析

向彩云 徐 薇

長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院，湖北省荊州市 434000

隨著科學技術及醫療水平的不斷提高、超聲各類新技術的涌現、診療技術不斷完善，使得超聲檢查對乳腺病灶良惡性診斷成為可能。據文獻[1]報道，女性乳腺癌作為我國常見的惡性腫瘤，位列第五，但目前病因未明，仍然是采用早發現、早診斷、早治療為主的應對措施。常規超聲因其特有的優勢常作為首選影像學篩查方法之一。乳腺影像報告和數據系統(Breast imaging reporting and data system，BI-RADS)[2]規范超聲檢查對乳腺病灶的分類，提高影像學檢查方法的參考價值及臨床診斷效率。然而對于有些常規超聲難以鑒別的乳腺腫塊，超聲造影(Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)可提供進一步有價值的影像學信息。CEUS是一種以超聲造影劑為示蹤劑的純血池技術，因造影劑微泡(2～5μm)與紅細胞(8μm)有相似的血流動力學特征，前者與血管內膜相互作用，且低溶于水和血液，故大部分微泡可隨血液循環到達病灶[3]，進而動態顯示病灶的微灌注、血管的走行及其邊緣情況。眾所周知，乳腺是細小血管供血的器官，分支多，流速低，血管間的壓差不明顯，CEUS能彌補CDFI對乳腺病灶血管顯示的不足；但乳腺CEUS目前仍無成熟的診斷標準，因此需結合常規超聲、彩色多普勒超聲多項指標綜合評估病灶的良惡性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1日—2021年6月30日首次來我院就診的乳腺疾病患者139例，共143個病灶。納入標準：(1)有完整的乳腺病灶常規超聲、CDFI及CEUS的標準化存圖；(2)經超聲引導下穿刺活檢(BIO)或手術病理結果明確。排除標準：乳腺病灶常規超聲、CDFI及CEUS資料不全，或者采集的圖像辨識度不高。患者均為女性，年齡28～87歲，平均年齡(53.46±11.835)歲，病灶大小8～100mm，平均大小(29.71±15.526)mm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與試劑：日立ARIETTA 70型彩色多普勒超聲診斷儀，8～13MHz高頻探頭；聲諾維(SonoVue，主要成分為六氟化硫)、生理鹽水。

1.2.2 方法：回顧性分析上述143例乳腺腫塊的常規超聲、CDFI及CEUS圖像特征。常規超聲的觀察指標[4]：病灶形態、生長方向、邊緣、內部回聲類型、后方回聲及鈣化；CDFI按照Alder分級[5]進行半定量評估并分級；CEUS的觀察指標：病灶增強的強度、造影劑進入病灶快慢、順序、均勻性、大小變化、有無增強缺損及滋養血管；進而分析各觀察指標與其病理良惡性有無統計學意義。步驟：(1)將上述143個病灶制成Excel表格，并用病歷號與其影像學資料建立超鏈接；(2)在未知病例病理的情況下，由一名高年資且從事超聲造影5年以上的超聲科醫生對每個病例的以上指標進行判讀并記錄在表格中；(3)查病歷系統將納入病例的病檢結果錄入上述表格，以備數據分析。

2 結果

2.1 常規超聲各觀察指標對腫塊良惡性診斷的意義 常規超聲腫塊生長方向、鈣化、邊緣、形態對良惡性的鑒別有統計學意義(P<0.05)，其余各指標與其無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 常規超聲各指標與病理良惡性情況

2.2 CDFI血流分級對腫塊良惡性診斷的意義 Adler DD[4]等研究發現良性病灶多表現為0級、Ⅰ級，惡性病灶多表現為Ⅱ級、Ⅲ級，因此，本研究CDFI對病灶定性診斷的敏感性、特異性、診斷符合率分別為75.8%、50.0%、70.1%。見表2。

表2 不同CDFI血流分級與病理良惡性情況

2.3 CEUS各觀察指標對腫塊良惡性診斷的意義 超聲造影增強均勻性及滋養血管對病灶良惡性的鑒別有統計學意義(P<0.05)，其余各CEUS指標與其無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 CEUS各觀察指標與病理結果良惡性情況

2.4 鈣化等觀察指標與病理診斷的相關性 常規超聲鈣化及邊緣與乳腺腫塊良惡性相關；同理，CEUSCEUS滋養血管與乳腺腫塊良惡性相關；其余超聲各觀察指標與其無明顯相關性(表4、表5)。以滋養血管作為超聲造影鑒別病理良惡性的相關因素，計算其敏感性、特異性、診斷符合率分別為100.0%、69.2%、93.7%。

表4 常規超聲各指標與病理結果的Logistic多因素回歸分析表

表5 CEUS各指標與病理結果的Logistic多因素回歸分析表

2.5 聯合鈣化、邊緣、滋養血管三者與病理結果的對比 44例病灶表現為有滋養血管、邊緣不清及無鈣化，其中41例為惡性，良性3例，惡性率符合達93.2%；27例病灶表現為有滋養血管、邊緣不清、微鈣化，病理診斷均為惡性；17例表現為有滋養血管、邊緣欠清、無鈣化，其中16例病理證實惡性，1例為良性，惡性符合率94.1%；10例病灶表現為有滋養血管、邊緣清、微鈣化，病理均為惡性；10例病灶表現為無滋養血管、邊緣清、無鈣化，病理診斷均為良性。由此推測當病灶有以下幾種情況時考慮惡性的可能性大：(1)有滋養血管、邊緣不清、無鈣化；(2)有滋養血管、邊緣不清、微鈣化；(3)有滋養血管、邊緣欠清、無鈣化；(4)有滋養血管、邊緣清、微鈣化；當病灶表現為無滋養血管、邊緣清、無鈣化時考慮良性的可能性大。

3 討論

143例病例中惡性病灶最多(116例)，良性病灶次之(26例)，交界性病灶僅有1例；常規超聲BI-RADS分類對典型的良性病變診斷符合率較高[5-6]，因此納入病例中良性病變相對較少。因CEUS受限因素多(如探頭頻率、病灶血管生長異質性等)[7]，目前尚無其在乳腺疾病診斷中的標準。CEUS明確病灶的微灌注后可提高穿刺的陽性率[8]。

本研究采用2019版共識[9]提出的常規超聲典型的惡性征象(包括微鈣化及邊緣成角等)作為觀察指標。微鈣化作為乳腺惡性病灶的典型征象，116例惡性病灶中，無鈣化65例(56.0%)，微鈣化47例(40.5%)，粗大鈣化4例(3.4%)，可能是因為超聲對鈣化的顯示率遠遠低于鉬靶及CT，尤其是微鈣化[10]，也有可能是乳腺惡性病灶不全表現為典型微鈣化。116例惡性病灶中邊緣清、欠清、不清的例數分別為19例、27例、70例；26例良性病灶邊緣清、欠清、不清的例數分別17例、2例、7例；可見惡性病灶大多邊緣不清，良性大多邊緣清晰，也有重疊，但常規超聲對乳腺病灶邊緣的判定具有主觀性。CDFI對病灶血管的顯示受諸多條件限制，如病灶小、位置深、腺體厚以及超聲機器的分辨率等，另外，CDFI對細小血管及低速血流顯示也不滿意，因此Alder分級診斷敏感性不高，本研究中僅為75.8%。CEUS能顯示病灶的微灌注(包括邊緣的灌注情況)，因此對乳腺病灶良惡性的預測有重要價值。沈若霞等[11]研究指出增強強度、增強后病灶范圍、增強均勻性、增強后病灶形態及蟹足征與乳腺惡性病灶有較高的相關性，與本研究結果不完全相同。116例惡性病灶中38例(33%)表現為低增強，26例良性病灶中13例(50%)表現為高增強；另有2例病灶均表現為快進均勻高增強，增強后病灶擴大，增強邊緣光整，形態規則，呈橢圓形，病灶內部可見粗大血管影，但病理結果分別為漿細胞乳腺炎、乳腺導管內乳頭狀瘤；馬媛媛等[12]研究表明一些乏血供的腫瘤可表現為低增強，如低級別導管原位癌、乳腺黏液腺癌等。增強后范圍擴大的病灶在常規超聲上常表現為厚薄不一的高回聲暈，邊緣不清，崇樂等[13]研究發現乳腺癌病灶較大或造影呈高增強時，在活躍邊緣帶的腫瘤相關成纖維細胞數量多并且與患者預后相關；所以高增強、增強后病灶擴大不是惡性的特有表現，上述炎性病灶、乳腺導管內乳頭狀瘤也有相似表現。造影劑充填的血管影若出現在病灶周邊，根據其走行及顯影時相可初步預測其良惡性；若位于病灶內部，易與正常血管混淆，且有時重疊[14]，這也是超聲造影診斷特異性低的原因之一，靶向超聲造影可作為解決這一問題的有效方法，但目前因各種限制未能應用于臨床實驗[15]。

本研究聯合鈣化、邊緣、滋養血管三者與病理結果的對比發現4種惡性高符合率和1種良性高符合率的組合方式，能有效提高乳腺病灶良惡性符合率，但卻不能涵蓋所有病灶。當病灶表現為以上5種組合之外的情況時，需結合其他良惡性征象綜合分析，必要時活檢。值得注意的是同一種病理類型的腫塊也有異質性，與其內部的成分緊密相關，且不同的病理類型，其影像學表現可能極其相似。

本研究不足之處在于：(1)納入病例不多。(2)對于超聲的觀察指標的判定難免存在主觀因素。(3)由于是回顧性研究，有些數據可能與病灶的真實情況存在誤差。(4)聯合三種超聲檢查的相關性指標得出的組合方式不能涵蓋所有病灶。

與常規超聲和CDFI相比，CEUS對乳腺腫塊的診斷敏感性和符合率明顯提高，但特異性相對較低；各觀察指標中邊緣、鈣化及滋養血管對乳腺腫塊良惡性的診斷有統計學意義且有相關性；聯合三種超聲檢查方法可提高乳腺腫塊良惡性的符合率。