術前FMR及術后MR與非缺血性心肌病CRT患者長期預后的關系

呂曉媛 趙 勇

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院心內科，河南省南陽市 473000

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是由于心肌梗死、心肌病等多種原因引起的心肌損傷，而由心肌病引起的CHF常合并不同程度的功能性二尖瓣反流(Functional mitral regurgitation，FMR)[1-2]。FMR二尖瓣是在正常或接近正常的情況下左心室局部或整體重構導致收縮功能發生障礙，二尖瓣在牽拉力和關閉力不平衡的狀態下形成二尖瓣反流(Mitral regurgitation，MR)[3]，引發患者出現不良心血管事件，嚴重者可引發猝死。心臟再同步化治療(Cardiac resynchronization therapy，CRT)是臨床上非藥物治療CHF的另一種有效治療手段，其主要通過左、右心室電極起搏恢復心室同步收縮逆轉心肌重構，從而減少MR，但仍然有近30%的患者術后無法取得確切療效，評估CRT預后并及時干預對降低死亡率具有重要意義[4-5]。有研究表明術前FMR更嚴重、術后MR未改善可能提示CRT治療效果不足和不良預后，但目前相關研究結論尚未達成共識。因此本研究通過分析非缺血性心肌病CRT治療患者術前FMR嚴重程度與術后MR改善情況，探討其與患者長期預后的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析我院2019年6月—2020年6月首次接受CRT的非缺血性心肌病患者96例。納入標準：(1)符合世界衛生組織及國際心臟病學會聯合會(WHO/ISFC)心肌病診斷標準[5]，并經檢查排除缺血性心肌病。(2)符合美國紐約心臟學會(NYHA)[6]心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，Ⅰ級：患有心臟病，日常活動量不受限制；Ⅱ級：患有心臟病，體力活動輕度受限制休息時無癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸或心絞痛等；Ⅲ級：患有心臟病，體力活動明顯受限制休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅳ級：患有心臟病不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰癥狀，體力活動后加重。(3)左心室射血分數(LVEF)≤35%。(4)心電圖QRS波時限≥120ms。(5)首次接受CRT患者，且術后6個月內未死亡。排除標準：(1)CRT植入前二尖瓣脫垂或腱索斷裂患者；(2)隨訪資料不全或者失訪患者；(3)伴有缺血性心肌病、瓣膜性心肌病或3個月內心肌梗死患者；(4)嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤等嚴重疾病患者。按術后9個月內是否發生終點事件(全因死亡)將患者分為生存組(n=72)和死亡組(n=24)，并進行對比分析。

1.2 CRT治療方法 所有患者進行CRT，安裝雙心室起搏器(Medtronic Insync Ⅲ 8042)時，經左鎖骨下靜脈或頭靜依次置入左室導線輸送系統于冠狀竇內，冠狀靜脈逆行造影顯示了解支血管走行后，植入左心室電極導線至靶靜脈，靶靜脈首選冠狀靜脈左室側后支或側支，如出現閾值過高或固定不佳。則選擇心中靜脈。測試起搏閾值(<1.8V)、阻抗(<1 000Ω)等參數滿意后，用10V起搏，5個神經刺激發生。應用常規方法將右心室導線置于心尖部或間隔部，右心房導線置于右心耳，再次測試參數滿意后固定電極。最后連接電極導線與CRT起搏器，將起搏器放置在左胸大肌內囊袋，逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標 收集兩組患者一般資料，包括年齡、性別、病程、NYHA分級、術前FMR程度、術后MR是否改善、心電圖檢查結果及超聲心動圖檢查結果等。對所有患者進行心電圖檢查，根據心電圖觀察患者左束支傳導阻滯(Left bundle branch block， LBBB)、QRS時限及心房顫動情況。采用心臟超聲診斷儀(飛利浦心悅IE33型)對所有先進行常規超聲心動圖檢查，后于心尖切面測量3個心動周期，采集左心房內徑(LAD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)及LVEF等數據。根據術前FMR嚴重程度對MR進行分級，MR分級按照術前收縮末期二尖瓣反流束面積與左心房面積之比進行分類：無(面積比=0)，輕度(面積比<20%)，中度(面積比20%～40%)，重度(面積比>40%)[7]。記錄術后6個月MR改善程度，以MR改善至少1級或在輕度或無MR基礎上無變化為MR改善，MR惡化至少1級或在中重度MR無變化為MR無改善。

2 結果

2.1 影響CRT長期預后的單因素分析 兩組患者在年齡、性別、NYHA分級、心衰病程、QRS時限、心房顫動、LBBB、LAD、LVESV和LVEDV方面，均無統計學差異(P>0.05)。死亡組LVEF及術后MR改善概率低于生存組(P<0.05)，SPAP及術前中重度MR病例數高于生存組(P<0.05)。見表1。

表1 影響CRT長期預后的單因素分析

2.2 影響CRT預后的多因素Cox回歸分析 將單因素分析中具有統計學差異的因素納入多因素Cox回歸分析，結果顯示SPAP、術前中重度MR和MR改善是影響患者預后的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響CRT預后的多因素Cox回歸分析

2.3 ROC曲線分析 建立ROC曲線，術前中重度MR和MR改善診斷預后不良的AUC分別0.479和0.667，術后MR改善具有預后診斷價值(P<0.05)，見表3、圖1。

表3 術前中重度MR和MR改善對預后的診斷價值

圖1 術前中重度MR和MR改善診斷預后的ROC曲線分析

3 討論

MR根據病因不同可分為原發性和繼發性，功能正常的二尖瓣是由完整的瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌和左心室協調工作[8]。原發性MR多因二尖瓣結構組成受損引起，繼發性MR二尖瓣結構正常，反流是因左心室局部或整體重構及二尖瓣環擴張，又稱FMR。對于心衰患者而言FMR的存在增加了左心室的容量負荷，加快左心室擴張進程，造成收縮功能障礙、心室充盈壓升高和心輸出量減少，而形成FMR和心衰之間的惡性循環[9]。心臟再同步化治療又稱雙心室起搏，是以起搏器為基礎的治療手段，但在傳統起搏基礎上增加了左心室起搏。大量臨床研究表明，CRT雖然無法治愈疾病但能通過雙心室起搏方式改變心室收縮不同步，使心臟心肌活動同步、乳頭肌協調收縮，從而抑制心臟機械重構減少二尖瓣隆起面積，改善心功能提高生存率[10]。CRT已經成為臨床上非藥物治療心衰的另一種有效治療手段，但有近1/3的患者對CRT無反應或反應不佳，因此需要評估CRT治療患者預后從而提前采取措施以降低死亡率[11]。

在本研究結果單因素分析中LVEF、SPAP、術前中重度MR和術后MR改善可能是影響患者預后的因素。LVEF作為超聲心動圖中的評價左心功能的重要指標，正常值應≥50%，數值越大左心室收縮功能越強每搏輸出量越多，反之越少。結果中顯示生存組LVEF值明顯高于死亡組，說明CRT術后能改善患者心功能，評估患者心搏出量對CRT預后有一定提示作用,與郭蘭燕等[12]學者研究結果相符。SPAP是血流動力學檢測的重要指標，對于心衰患者SPAP升高多是因為二尖瓣疾病、左心室衰竭增加肺靜脈壓從而引發。結果中生存組SPAP值明顯低于死亡組，說明非缺血性心肌病患者在接受CRT術后FMR得到了改善，控制住了左心室的擴張，同時也說明了SPAP對患者CRT術后改善有一定的預示作用，與郭志念等[13]學者的研究結果相符。本文結果中還顯示，生存組術前中重度MR例數少于死亡組、術后MR改善例數多于死亡組，說明術前FMR程度及術后MR是否改善對患者預后有一定的影響。在進一步篩選影響CRT預后多因素分析中發現，SPAP、術前中重度MR和術后MR改善是影響患者預后的獨立影響因素，說明SPAP、術前FMR程度以及術后MR是否改善可以預測CRT患者術后預后，而減少術后患者終點事件的發生。其原因可能是因為術前FMR的程度較輕對CRT使二尖瓣功能逐漸恢復的作用更快，而CRT作用左心室使其逆重構與MR的改善形成良性循環，致反應二尖瓣疾病的SPAP數值降低。通過本研究建立ROC曲線分析術前中重度MR和MR改善對預后的診斷價值發現，術前中重度MR的AUC值為0.479對預后診斷無價值，可能是因為本研究判斷終點事件的發生為全因死亡事件，因此術前輕度MR患者因其他事件發生的終點事件也納入其中。但術后MR改善的AUC值為0.667，其對患者預后具有一定診斷價值，與既往研究相符[14]。

綜上所述，SPAP、術前FMR和術后MR改善是影響患者預后的獨立影響因素，且術后MR具有一定診斷價值。本研究不足之處在于納入樣本量較少、終點事件判斷原因較多，待后續進一步納入大樣本進而進行更全面更細致的研究。