華法林治療老年非瓣膜持續(xù)性房顫的抗栓效果及對(duì)腦卒中的影響

黃 倩

（廣州廣鋼新城醫(yī)院內(nèi)二科，廣東 廣州 510000）

非瓣膜持續(xù)性房顫是老年人常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型。房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的幾率是正常人的5 倍，而老年非瓣膜持續(xù)性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的幾率更高，且其極易發(fā)生血栓栓塞事件，這導(dǎo)致其致殘及致死率均較高[1]。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，老年房顫合并腦卒中患者的30 d 病死率高達(dá)24%[2]。抗凝、抗栓治療是老年非瓣膜持續(xù)性房顫的基礎(chǔ)治療方法，對(duì)預(yù)防血栓形成、減少血栓事件具有重要的意義。臨床上可供選擇的抗栓藥物較多，不同藥物在抗栓療效、安全性方面有一定的差異[3]。本文對(duì)2018 年10 月至2020 年12 月在我院接受治療的50 例老年非瓣膜持續(xù)性房顫患者進(jìn)行研究，旨在探討用華法林治療老年非瓣膜持續(xù)性房顫的抗栓效果及對(duì)患者腦卒中發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年10 月至2020 年12 月在我院內(nèi)二科接受治療的50 例老年非瓣膜持續(xù)性房顫患者作為研究對(duì)象。這些患者均經(jīng)心電圖檢查被確診患有非瓣膜持續(xù)性房顫，其心電圖表現(xiàn)為R-R 間期不規(guī)則，心臟超聲檢查顯示其無(wú)明顯的心臟瓣膜病變，其病程＞3 個(gè)月，年齡≥60 歲。其中排除接受過(guò)心臟瓣膜置換術(shù)、存在活動(dòng)性消化道潰瘍、存在嚴(yán)重的肝腎功能不全、有顱內(nèi)出血史、血液系統(tǒng)疾病或?qū)顾ㄋ幬镞^(guò)敏的患者。將其隨機(jī)分為A 組、B 組、C 組和D 組。A 組10 例患者中有男6 例，女4 例；其年齡為60 ～85 歲，平均年齡（70.3±8.2）歲。B 組10 例患者中有男5 例，女5 例；其年齡為60 ～87 歲，平均年齡（70.8±8.6）歲。C 組15 例患者中有男8 例，女7 例；其年齡為60 ～86 歲，平均年齡（70.6±8.5）歲。D 組15 例患者中有男7 例，女8 例；其年齡為60 ～88 歲，平均年齡（70.9±8.7）歲。四組研究對(duì)象的年齡、性別等基礎(chǔ)資料相比，P＞0.05。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

為A 組患者使用阿司匹林腸溶片進(jìn)行治療。阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg×30 片）的用法是：口服，100 mg/次，1 次/d（晚飯后服用）。為B 組患者使用氯吡格雷進(jìn)行治療。氯吡格雷〔（賽諾菲( 杭州) 制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg×7片）〕的用法是：口服，75 mg/ 次，1 次/d（晚飯后服用）。為C 組患者使用阿司匹林腸溶片聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行治療。阿司匹林腸溶片和氯吡格雷的用法同上。為D 組患者使用華法林進(jìn)行治療。華法林（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314，規(guī)格：2.5 mg×80 片）的用法是：口服，起始劑量為1.25 mg/d（晚飯后服用）。用藥期間，測(cè)定患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），將其INR 控制在1.6 ～2.5。用藥第3 d、第7 d 檢測(cè)INR，及時(shí)增減藥量，每次增減的劑量在0.625 ～1.250 mg。INR 達(dá)標(biāo)后每周測(cè)定1 次，1 個(gè)月后每個(gè)月測(cè)定1次，期間若發(fā)生出血或出現(xiàn)其他影響INR 的情況，應(yīng)隨時(shí)檢測(cè)INR[4]。三組患者均長(zhǎng)期用藥，并接受隨訪6 ～12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)四組患者栓塞事件的發(fā)生情況，包括腦卒中、TIA、動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率及栓塞事件的總發(fā)生率。對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT 檢查，了解其是否發(fā)生腦卒中（包括腔隙性腦梗死和腦栓塞）。對(duì)患者進(jìn)行全身B 超檢查或CT 檢查，了解其是否發(fā)生外周動(dòng)脈栓塞、肺栓塞。統(tǒng)計(jì)四組患者出血事件（包括消化道、尿道、牙齦、鼻腔、眼底、皮膚、黏膜出血及腦出血）的發(fā)生情況和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用F 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者栓塞事件的發(fā)生率及全因死亡率的比較

D 組患者腦卒中、TIA、動(dòng)脈栓塞、肺栓塞的發(fā)生率、栓塞事件的總發(fā)生率、全因死亡率均明顯低于C 組患者、B 組患者、A 組患者，P＜0.05。A 組患者中有2 例患者發(fā)生腦卒中，1 例患者發(fā)生TIA，1 例患者發(fā)生動(dòng)脈栓塞，其栓塞事件的總發(fā)生率為40.00%，其全因死亡率為20.00%。B 組患者中有1 例患者發(fā)生腦卒中，1 例患者發(fā)生TIA，1 例患者發(fā)生動(dòng)脈栓塞，其栓塞事件的總發(fā)生率為30.00%，其全因死亡率為10.00%。C組患者中有1 例患者發(fā)生腦卒中，1 例患者發(fā)生TIA，1 例患者發(fā)生動(dòng)脈栓塞，其栓塞事件的總發(fā)生率為20.00%，其全因死亡率為6.67%。D 組患者中有1 例患者發(fā)生腦卒中，其栓塞事件的總發(fā)生率為6.67%，其全因死亡率為0.00%。詳見(jiàn)表1。

表1 四組患者栓塞事件的發(fā)生率及全因死亡率的比較

2.2 四組患者出血事件發(fā)生率的比較

D 組患者輕度出血、嚴(yán)重出血、致命性出血的發(fā)生率及出血事件的總發(fā)生率均明顯低于C 組患者、B 組患者、A 組患者，P＜0.05。A 組患者中有2 例患者發(fā)生輕度出血（皮膚黏膜出血1 例，牙齦出血1 例），1 例患者發(fā)生致命性出血（上消化道出血），其出血事件的總發(fā)生率為30.00%。B組患者中有2 例患者發(fā)生輕度出血（大便隱血1例，皮膚瘀斑1 例），1 例患者發(fā)生嚴(yán)重出血，其出血事件的總發(fā)生率為30.00%。C 組患者中有3例患者發(fā)生輕度出血（結(jié)膜出血1 例，皮膚黏膜出血1 例，牙齦出血1 例），1 例患者發(fā)生嚴(yán)重出血，其出血事件的總發(fā)生率為26.67%。D 組患者未發(fā)生出血事件。詳見(jiàn)表2。

表2 四組患者出血事件發(fā)生率的比較[ 例(%)]

3 討論

老年人是房顫的主要患病人群。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，近11 年我國(guó)房顫的發(fā)病率增加了20 倍，而房顫所致腦卒中的發(fā)病率增加了13 倍[5]。既往研究顯示，房顫引發(fā)腦卒中的年發(fā)生率為5% ～15%，房顫患者經(jīng)規(guī)范的抗凝治療后其腦卒中的年發(fā)生率仍在1% ～3% 之間[6]。非瓣膜持續(xù)性房顫是房顫的主要類(lèi)型之一。其引發(fā)的腦卒中約占所有房顫所致腦卒中的15% ～20%[7]。病理研究顯示，隨著年齡的增加，心房和肺靜脈的電生理學(xué)特性會(huì)發(fā)生改變，這易使老年人出現(xiàn)心房電重構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致其發(fā)生房顫[8]。因此，臨床上應(yīng)重視老年非瓣膜持續(xù)性房顫患者預(yù)防腦卒中的治療。抗栓治療是老年房顫的基礎(chǔ)治療之一。阿司匹林、氯吡格雷、華法林均為常用抗栓藥物。阿司匹林可阻止前列腺素和血栓烷A2的合成，起到抗血小板聚集的作用。氯吡格雷的抗血小板機(jī)制與阿司匹林不同。此藥可不可逆地抑制血小板ADP 受體的活性，影響血小板的壽命，從而可起到抗血小板的作用，且不會(huì)影響磷酸二酯酶的活性。此藥在心腦血管缺血性疾病的治療中應(yīng)用廣泛，適用于不能服用阿司匹林患者的替代治療。有研究指出，為心腦血管缺血性疾病患者使用氯吡格雷可抑制其體內(nèi)血栓的形成，減少動(dòng)脈閉塞的發(fā)生。聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷可通過(guò)不同作用機(jī)制發(fā)揮抗血小板聚集的作用，從而可提升抗凝、抗栓效果。華法林是一線抗凝藥物，其抗凝、抗栓效果已獲得臨床上的肯定。此藥屬于香豆素類(lèi)抗凝劑，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K 環(huán)氧化物還原酶的活性，阻斷體內(nèi)維生素K 的循環(huán)利用，減少還原性維生素K 及活性凝血因子的生成，從而可起到抗凝作用[9]。有研究指出，華法林對(duì)肝臟已合成凝血因子的活性無(wú)抑制作用。此藥會(huì)在經(jīng)口服后2 ～3 d 發(fā)揮抗凝作用。在為患者使用華法林期間，需要密切監(jiān)測(cè)其INR。本研究的結(jié)果顯示，A 組患者、B 組患者經(jīng)治療后仍有一定的栓塞及出血發(fā)生幾率。這提示，單用阿司匹林、氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療的療效及安全性均不夠理想。使用華法林對(duì)房顫患者進(jìn)行治療后其栓塞及出血的發(fā)生率明顯低于使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥進(jìn)行治療的患者，但使用此藥期間需要監(jiān)測(cè)患者的INR，并將其INR 控制在1.6 ～2.5 之間（在此范圍內(nèi)可起到較好的預(yù)防腦卒中及降低出血風(fēng)險(xiǎn)的作用）。本研究的結(jié)果顯示，D 組患者栓塞、出血等事件的發(fā)生率均明顯低于C 組患者、B 組患者、A 組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，華法林具有良好的預(yù)防腦卒中、栓塞及出血事件的作用。臨床上應(yīng)做好對(duì)房顫患者栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)于栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮使用華法林對(duì)其進(jìn)行治療。本研究的結(jié)果與周揚(yáng)[10]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，為老年非瓣膜持續(xù)性房顫患者使用華法林進(jìn)行抗栓治療的效果較好，能明顯降低其腦卒中等栓塞事件的發(fā)生率，且安全性較高。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。