兩種術(shù)式治療高度近視合并黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的效果對(duì)比

梁衛(wèi)強(qiáng)

（太原愛爾眼科醫(yī)院眼底病科，山西 太原 030001）

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離是一種特殊類型的裂孔性視網(wǎng)膜脫離。此病的發(fā)生與患者存在高度近視、眼外傷等有關(guān)。患者若發(fā)生黃斑全層裂孔，可導(dǎo)致玻璃體液化，液化的玻璃體經(jīng)裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下，可導(dǎo)致神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離，最終引起視網(wǎng)膜脫離。黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致患者失明[1]。目前臨床上對(duì)高度近視合并黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有翻轉(zhuǎn)覆蓋黃斑裂孔術(shù)、單純玻璃體腔注氣術(shù)等。對(duì)此病患者進(jìn)行手術(shù)的目的是控制眼軸的發(fā)展，復(fù)位視網(wǎng)膜[2]。臨床實(shí)踐證實(shí)，采用單一術(shù)式治療高度近視合并黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的效果不理想，患者的視力恢復(fù)有限，故現(xiàn)階段臨床上多聯(lián)用幾種術(shù)式治療此病。本文主要是比較用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)與玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋及改良式后鞏膜加固術(shù)治療高度近視合并黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2019 年6 月至2020 年6 月期間我院收治的70 例高度近視合并黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合高度近視合并黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)視力檢查、光學(xué)相干斷層成像掃描、B 超檢查等得到確診；單眼患病；知曉本研究?jī)?nèi)容，自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：有玻璃體切割手術(shù)史；合并有青光眼或全身系統(tǒng)性疾病；存在認(rèn)知功能障礙或溝通障礙。按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法將其分為對(duì)照組和研究組，每組各有患者35 例。在對(duì)照組患者中，有男性患者15 例，女性患者20 例；其年齡為47 ～73 歲，平均年齡為（60.06±5.45）歲；其病程為0.3 ～3年，平均病程為（1.74±0.35）年；其中，合并白內(nèi)障的患者有13 例。在研究組患者中，有男性患者14 例，女性患者21 例；其年齡為47 ～75 歲，平均年齡為（61.09±5.63）歲；其病程為0.2 ～4年，平均病程為（2.10±0.47）年；其中，合并白內(nèi)障的患者有12 例。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)，方法是：指導(dǎo)患者取平臥位，固定其頭部，完成常規(guī)的消毒鋪巾。對(duì)其患眼進(jìn)行球后阻滯麻醉，麻醉藥物選用0.75% 的布比卡因+2%的利多卡因。用開瞼器進(jìn)行開瞼，自顳側(cè)上方沿著角膜緣將球結(jié)膜切開，對(duì)外直肌進(jìn)行縫線牽引制動(dòng)。于睫狀體扁平處做波切三通道，用曲安奈德對(duì)玻璃體進(jìn)行染色。切割玻璃體（切割的速率為5000 次/min），將基底部玻璃體徹底切割干凈，并對(duì)玻璃體的鋸齒緣進(jìn)行360°檢查。將吲哚菁綠注入玻璃體內(nèi)，在黃斑區(qū)內(nèi)界膜中進(jìn)行染色。以黃斑裂孔為中心，在黃斑上方和下方各剝離出一個(gè)矩形內(nèi)界膜，大小約為1 PD×2 PD，內(nèi)界膜一端的末尾需保留寬蒂。翻轉(zhuǎn)內(nèi)界膜瓣，將其填塞至黃斑裂孔內(nèi)，并進(jìn)行氣液交換處理。縫合手術(shù)切口，完成手術(shù)操作。對(duì)研究組患者進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋及改良式后鞏膜加固術(shù)。對(duì)其進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)的方法同上，對(duì)其實(shí)施改良式后鞏膜加固術(shù)的方法是：完成內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋操作后，將一長(zhǎng)度為14 mm 的鈦板嵌入到硅膠海綿（大小15 mm×15 mm）中，用5-0 號(hào)鞏膜縫線將硅膠海綿的兩端固定住，預(yù)留一部分縫線，并將其彎曲成100°。自外直肌上方置入硅膠海綿，直至黃斑部。利用廣角鏡對(duì)硅膠海綿進(jìn)行調(diào)整，確保硅膠海綿固定良好，并在黃斑部呈隆起狀。關(guān)閉波切三通道，用8-0號(hào)可吸收線縫合穿刺口，向前房?jī)?nèi)注入消毒空氣。手術(shù)結(jié)束后在患眼內(nèi)涂抹眼膏，并對(duì)患眼進(jìn)行包扎。術(shù)后對(duì)兩組患者均進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪，觀察并記錄其術(shù)后恢復(fù)的情況。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，比較兩組患者的眼軸、眼壓、視網(wǎng)膜厚度及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的血流面積和血流密度。治療前后，比較兩組患者的視功能及生活質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織和美國眼科研究所為發(fā)展中國家開發(fā)的視功能量表評(píng)估兩組患者的視功能。該量表包括主觀視覺、日常活動(dòng)限制、周邊視野、視覺適應(yīng)、立體視覺5 個(gè)維度，患者的評(píng)分越高表示其視功能越好。采用世界衛(wèi)生組織和美國眼科研究所為發(fā)展中國家開發(fā)的生存質(zhì)量量表評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量。該量表包括自理能力、活動(dòng)能力、社交能力、心理4 個(gè)維度，患者的評(píng)分越高表示其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者眼軸、眼壓及視網(wǎng)膜厚度的比較

治療前，兩組患者的眼軸、眼壓及視網(wǎng)膜厚度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的眼軸短于對(duì)照組患者，其眼壓低于對(duì)照組患者，其視網(wǎng)膜厚度小于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者眼軸、眼壓及視網(wǎng)膜厚度的比較（± s）

表1 治療前后兩組患者眼軸、眼壓及視網(wǎng)膜厚度的比較（± s）

組別眼軸（mm）眼壓（mmHg）視網(wǎng)膜厚度（mm）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n=35）29.52±1.8229.45±1.7735.15±2.2616.13±1.32456.21±12.68262.63±10.57研究組（n=35）29.61±1.8427.80±1.6835.20±2.2912.34±1.11456.20±12.67250.15±10.01 t 值0.2064.0000.09213.0010.0035.072 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 治療前后兩組患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流面積及血流密度的比較

治療前，兩組患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的血流面積及血流密度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的血流面積和血流密度均大于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流面積及血流密度的比較（± s）

表2 治療前后兩組患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流面積及血流密度的比較（± s）

組別脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流面積（mm2）脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度（%）治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n=35）2.82±0.093.03±0.1820.70±1.6032.87±2.01研究組（n=35）2.83±0.103.25±0.2620.71±1.6235.19±2.27 t 值0.4404.1160.0264.527 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 治療后兩組患者視功能量表評(píng)分的比較

治療后，研究患者視功能量表中的主觀視覺評(píng)分、日常活動(dòng)限制評(píng)分、周邊視野評(píng)分、視覺適應(yīng)評(píng)分和立體視覺評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療后兩組患者視功能量表評(píng)分的比較（分，± s）

表3 治療后兩組患者視功能量表評(píng)分的比較（分，± s）

組別主觀視覺評(píng)分日常活動(dòng)限制評(píng)分周邊視野評(píng)分視覺適應(yīng)評(píng)分立體視覺評(píng)分對(duì)照組（n=35）25.17±1.8752.72±3.0357.36±3.1752.84±3.0960.13±3.24研究組（n=35）31.27±1.9962.94±3.3771.02±3.5763.58±3.4573.84±3.82 t 值13.21513.34216.92713.71916.193 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 治療后兩組患者生存質(zhì)量量表評(píng)分的比較

治療后，研究組患者生存質(zhì)量量表中的自理能力評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分、社交能力評(píng)分和心理評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 治療后兩組患者生存質(zhì)量量表評(píng)分的比較（分，± s）

表4 治療后兩組患者生存質(zhì)量量表評(píng)分的比較（分，± s）

組別自理能力評(píng)分活動(dòng)能力評(píng)分社交能力評(píng)分心理評(píng)分對(duì)照組（n=35）86.47±4.2270.36±3.5476.47±3.9851.47±3.00研究組（n=35）96.19±3.5388.24±4.3784.09±4.1165.55±3.52 t 值9.28818.8097.88018.011 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離是高度近視患者常見的并發(fā)癥之一。此病可嚴(yán)重影響患者的視功能。與男性相比，女性黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率更高，且此病的發(fā)病率可隨著患者年齡的增長(zhǎng)而升高。高度近視合并黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者具有病情嚴(yán)重、預(yù)后差、病情的復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[3]。手術(shù)是臨床上治療此病的最佳方案，也是唯一有效的手段。以往臨床上多采用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療高度近視眼合并黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，但術(shù)后通過隨訪發(fā)現(xiàn)，患者黃斑裂孔的閉合率較低，可影響其視力的恢復(fù)[4]。高度近視患者眼內(nèi)的內(nèi)界膜有一定的特殊性，其結(jié)構(gòu)極薄，加之視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜存在萎縮現(xiàn)象，因此想要有效辨認(rèn)內(nèi)界膜有一定難度，在剝除內(nèi)界膜時(shí)易引起醫(yī)源性損傷[5]。研究指出，對(duì)高度近視合并黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，只需將眼內(nèi)殘存的玻璃體后皮質(zhì)及視網(wǎng)膜前膜徹底剝離即可，是否剝除內(nèi)界膜對(duì)手術(shù)效果并無明顯影響[6]。高度近視合并黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者的裂孔較大，大部分裂孔的直徑均超過900 μm。對(duì)此病患者進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)雖然可提高其視力，但術(shù)后其裂孔并不能完全閉合，病情易復(fù)發(fā)[7]。研究指出，在黃斑裂孔處移植內(nèi)界膜，使裂孔處形成封閉環(huán)境，當(dāng)視網(wǎng)膜下液漸漸吸收后，視網(wǎng)膜可復(fù)位[1]。黃斑裂孔中的內(nèi)界膜雖然是異物，但也能作為膠質(zhì)細(xì)胞的支架，促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增殖，使光感器細(xì)胞向裂孔中心移位，促進(jìn)裂口的閉合。以往后鞏膜加固術(shù)多用于治療病理性近視。近年來隨著醫(yī)療水平的提高及醫(yī)用材料的不斷改進(jìn)升級(jí)，后鞏膜加固術(shù)逐漸在臨床眼科得到推廣應(yīng)用。研究指出，用后鞏膜加固術(shù)治療高度近視合并黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離可提高視網(wǎng)膜的復(fù)位率，促進(jìn)視力的恢復(fù)，預(yù)防后鞏膜出現(xiàn)伸展現(xiàn)象，減輕后鞏膜葡萄腫對(duì)視網(wǎng)膜造成的牽引，降低患者病情的復(fù)發(fā)率。其治療機(jī)制是，通過機(jī)械加固作用，能改善后極部視網(wǎng)膜的血供，促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增殖，減輕后極部玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的牽拉作用，控制眼軸的延長(zhǎng)。目前臨床上使用的加固材料較多，其中生物材料的生物力學(xué)與機(jī)械性較好，但可能會(huì)出現(xiàn)吸收的情況；非生物材料在臨床上應(yīng)用較廣，有著較高的安全性，且不會(huì)被吸收。本研究所用的加固材料為非生物材料硅膠海綿，與鈦板結(jié)合后可增強(qiáng)其可塑性，能根據(jù)患者后鞏膜葡萄腫的實(shí)際情況調(diào)整鈦板的彎曲度，且通過廣角直視操作能顯著提高加固的精準(zhǔn)性。

本研究的結(jié)果證實(shí)，與用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)治療高度近視合并黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離相比，用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋及改良式后鞏膜加固術(shù)治療此病的效果更好，能更有效地促進(jìn)患者視力的恢復(fù)，降低其眼壓，提高其生活質(zhì)量。