剖宮產次數對母嬰的影響

張麗姣，孟 茜，姚 軍

（連云港市婦幼保健院 1. 產科 2. 婦產科，江蘇 連云港 222000）

剖宮產手術是一種常見的產科手術，通常用于挽救母嬰的生命。剖宮產手術的適應證主要包括頭盆不稱、胎位不正、前置胎盤、子癇、巨大兒等。近年來，無論是發達國家還是發展中國家，剖宮產率都在逐年上升[1-2]，與之相對應的是剖宮產手術相關并發癥的發生率也不斷升高[3-6]。本研究首次從量效角度闡述剖宮產次數對母嬰結局的影響并進行線性回歸分析，以期降低剖宮產率及相關并發癥的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年10 月至2020 年12 月期間在我院進行剖宮產手術的2636 例孕產婦作為研究對象。其中，排除存在嚴重的產科合并癥或并發癥（如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、心臟病、血小板減少）、有其他非剖宮產手術的盆腹腔手術史及在進行剖宮產手術的同時行其他臟器手術的孕產婦。這些孕產婦的年齡為17 ～45 歲，平均年齡為（30.48±4.25）歲；其中，因非醫學指征行第1 次剖宮產手術的孕產婦有324 例，行第2 次剖宮產手術的孕產婦有1897 例，行第3 次剖宮產手術的孕產婦有385 例，行第4 次剖宮產手術的孕產婦有30 例。

1.2 方法

兩組孕產婦的手術方式均為子宮下段橫切口剖宮產手術，術中的麻醉方式均為蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合硬膜外麻醉。

1.3 觀察指標

觀察孕產婦的年齡、手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用、新生兒出生后1 min 的Apgar 評分、產科重癥監護（maternal intensive care unit，MICU）率、新生兒出生體重、巨大兒的娩出率、新生兒的胎齡、新生兒重癥監護（neonatal intensive care unit，NICU）率及前置胎盤、胎位不正、羊水過少、胎膜早破、胎兒窘迫、胎盤粘連及植入、先兆子宮破裂及子宮破裂、盆腹腔粘連、產后出血、早產的發生率與剖宮產次數的關系。其中產后出血定義為胎兒娩出后24 h內陰道的出血量超過1000 mL，早產定義為妊娠不足37 周分娩。

1.4 統計學方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數據，符合正態分布的定量資料用±s表示，組間比較用方差分析，非正態分布的定量資料用x表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用% 表示，組間比較用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。對有統計學差異的觀察指標進行線性回歸分析，A 為常數項，B 為回歸系數。

2 結果

2.1 不同剖宮產次數孕產婦一般情況的比較

經統計學分析顯示，孕產婦分娩時的年齡和前置胎盤的發生率隨著剖宮產次數的增加而增加，組間相比差異有統計學意義（P＜0.05）；隨著剖宮產次數的增加，孕產婦羊水過少和胎膜早破的發生率先降低后升高，組間相比差異有統計學意義（P＜0.05）；胎兒窘迫和胎位不正的發生率并不隨著孕產婦剖宮產次數的增加而改變，組間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 不同剖宮產次數孕產婦一般情況的比較

2.2 剖宮產次數對母體的影響

經統計學分析顯示，隨著剖宮產次數的增加，孕產婦手術的時間、術中的出血量、產后出血的發生率、盆腹腔粘連的發生率、MICU 率均明顯增加，其先兆子宮破裂和子宮破裂的發生率先降低后升高，住院的時間先縮短后延長，組間相比差異有統計學意義（P＜0.05）；隨著剖宮產次數的增加，孕產婦胎盤粘連及植入的發生率、住院費用未見明顯增加，組間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 剖宮產次數對母體的影響

2.3 剖宮產次數對新生兒的影響

經統計學分析顯示，隨著剖宮產次數的增加，新生兒的NICU 率增加，胎齡減小，出生后1 min 的Apgar 評分和出生體重先升高后降低，組間相比差異有統計學意義（P＜0.05）；隨著剖宮產次數的增加，新生兒的早產率和巨大兒的娩出率未見明顯改變，組間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 剖宮產次數對新生兒的影響

2.4 基于剖宮產次數的線性回歸分析

基于剖宮產次數進行線性回歸分析的結果顯示，剖宮產次數每增加1 次，孕產婦的年齡增加1.51 歲，前置胎盤的發生率增加3.45%，手術的時間增加7.80 min，術中的出血量增加25.70 mL，產后出血的發生率增加1.94%，盆腹腔粘連的發生率增加15.19%，MICU 率增加1.98%，新生兒NICU 率增加5.87%，新生兒的胎齡減少3.84 d。詳見表4。

表4 基于剖宮產次數的線性回歸分析

3 討論

3.1 重復性剖宮產對晚期妊娠的影響

現有的研究結果表明，重復性剖宮產對晚期妊娠的影響是存在爭議的。在一項芬蘭的病例對照研究中，重復性剖宮產并不會增加妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、先兆子癇、妊娠期肝內膽汁淤積綜合征等疾病的發病率[7]。在另一項土耳其的回顧性研究中也證實了重復性剖宮產并不增加前置胎盤、胎盤粘連及植入的風險[8]。然而Alshehri等[3]研究發現，重復性剖宮產可顯著增加前置胎盤的發生率，且在另外一項研究中這一現象呈現出一定的量效關系[9]。此結論與本研究結果相似。隨著分娩次數的增加，孕產婦的年齡也逐漸增大，這可以解釋本研究中隨著剖宮產次數的增加孕產婦年齡也相應增大這一現象。目前，第2 次剖宮產多建議在孕婦妊娠39 周后實施，而3 次及3 次以上剖宮產則被視為高危妊娠，部分孕婦無法堅持妊娠到39 周。本研究的結果顯示，孕產婦羊水過少和胎膜早破的發生率可隨著剖宮產次數的增多而呈現出先降低后升高的趨勢。剖宮產并不能顯著改變子宮的整體結構和血運情況，因此剖宮產次數的增加不會導致胎兒窘迫和胎位不正發生率的增高。剖宮產手術操作及分娩本身可引起子宮內膜和肌層的損傷及后期疤痕的形成，這些因素在孕卵著床及胎盤形成的過程中都會產生不良影響，進而可增加前置胎盤的發生率。

3.2 重復性剖宮產對母體的影響

2017 年的一項回顧性研究表明，重復性剖宮產顯著增加了盆腹腔粘連及母體輸血的風險，同時延長了孕產婦手術和住院的時間[8]。國內學者郭英花等[6]通過研究也證實了重復性剖宮產可增加盆腹腔粘連、子宮破裂、胎盤植入和產后出血的發生風險，同時增加了手術的難度，延長了手術的時間。其他類似的研究結果也表明重復性剖宮產可增加盆腹腔粘連、手術出血、MICU、胎盤粘連及植入和子宮切除的發生風險[3,10]。盆腹腔粘連是婦產科手術后常見的并發癥。據統計，接受婦產科手術后的患者盆腹腔粘連的發生率高達51%[11-12]。一項加拿大的研究表明，第1 次行剖宮產手術的孕產婦術后并未觀察到盆腹腔粘連的發生，第2 次行剖宮產手術后其盆腹腔粘連的發生率上升至24.4%，第3 次行剖宮產手術后其盆腹腔粘連的發生率上升至42.8%，第4 次行剖宮產手術后其盆腹腔粘連的發生率高達47.9%[10]。以上數據與本研究結果相似。本研究中，因非醫學指征行第1 次剖宮產手術的孕產婦其術后盆腹腔粘連的發生率很低（為0.9%），這些盆腹腔粘連可能是由盆腔炎性疾病引起的。剖宮產手術后盆腹腔粘連的形成主要與手術方式、止血技巧、術后有無感染、術后胃腸蠕動恢復的時間等因素有關，而重復性剖宮產會促進術后盆腹腔粘連的形成[10,13]。進行剖宮產手術時，提高手術操作的精細度、徹底止血、使用防粘連藥物、圍手術期使用抗生素及術后輔助排氣等措施可降低盆腹腔粘連的發生率。嚴重的盆腹腔粘連勢必會增加孕產婦手術的時間、術中的出血量、產后出血的發生率、MICU 率及術后住院的時間等，這些在本研究中都可以觀察到。產后出血是剖宮產手術的另一種常見并發癥。雖然孕產婦產后出血的發生風險與其分娩前血紅蛋白的水平、血容量、宮縮情況、母體有無合并癥和并發癥等因素有關，但不可否認的是，重復性剖宮產可增加手術的難度，加重術中損傷，延長手術的時間，這些因素都會間接增加孕產婦術后的出血量及MICU 轉入的風險，延長其住院的時間。胎盤粘連及植入是剖宮產手術后的另一個重要并發癥。本研究中可以觀察到胎盤粘連及植入的發生率可隨著剖宮產次數的增加而增加，盡管組間相比差異無統計學意義。先兆子宮破裂及子宮破裂是剖宮產手術后再次妊娠的一種嚴重并發癥。有文獻報道，先兆子宮破裂及子宮破裂的發生率約為3.3%[3]。本研究中先兆子宮破裂及子宮破裂的發生率為0.25%（6/2312），且剖宮產次數越多先兆子宮破裂及子宮破裂的發生風險越高。這可能與前次手術縫合技巧、術后感染及此次妊娠管理等因素有關。本研究中，與第2 次行剖宮產手術的孕產婦相比，非醫學指征行第1 次剖宮產手術的孕產婦其住院費用更高。究其原因可能是在非醫學指征行第1 次剖宮產手術前需要經過充分的醫患溝通和備案等，這些都會增加孕產婦的住院費用。

3.3 重復性剖宮產對新生兒的影響

現有的研究結果表明，重復性剖宮產對新生兒的影響是存在爭議的。Alshehri KA 等[3]研究表明，重復性剖宮產可顯著降低新生兒的胎齡，增加其NICU 率。在修正了分娩時胎齡的影響后，Seidman 等[14]研究表明，重復性剖宮產可降低新生兒出生后1 min 的Apgar 評分。另外一些研究也表明重復性剖宮產可增加孕產婦早產、死產及胎兒宮內生長受限的發生風險[15]。其他研究表明，重復性剖宮產并不影響分娩時胎兒的胎齡、新生兒Apgar 評分及其NICU 率[5,8,16]。本研究中，可以觀察到隨著剖宮產次數的增加，新生兒的NICU率增高、胎齡減小，且呈現出一定的量效關系。這可能是因為剖宮產次數的增多易引起前置胎盤、羊水過少、胎膜早破等妊娠并發癥，加之重復性剖宮產本身就是一種高危妊娠。當然，重復性剖宮產孕婦多能堅持到足月妊娠后分娩，這在本研究中表現為不同剖宮產次數的孕產婦早產的發生率和巨大兒的娩出率相比無顯著性差異。本研究中，我們選取的對照組為非醫學指征行第1 次剖宮產手術的孕產婦，這部分受試者并不涵蓋因巨大兒行剖宮產手術的孕產婦，因此造成了第2 次經剖宮產分娩的新生兒其出生體重高于第1 次經剖宮產分娩的新生兒。當然，隨著重復性剖宮產次數的增加，新生兒出生后1 min 的Apgar 評分、胎齡及出生體重均呈現出下降的趨勢。

綜上所述，重復性剖宮產雖然是一種安全、可靠的終止妊娠方式，但會導致母嬰出現一系列的并發癥，需引起醫務工作者及孕產婦的足夠重視。我們應通過共同努力盡量降低非醫學指征的剖宮產率，提高剖宮產術后再次妊娠女性的陰道試產率。