基于TcPO2和TcPCO2比較不同支撐面壓力性損傷的效果研究*

王志成，蘇 瓊，李 智△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.麻醉科手術(shù)室；2.預(yù)防保健科 400010)

壓力性損傷又稱壓瘡、褥瘡，是指機(jī)體局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，致使皮膚和皮下組織失去正常功能，而引起的組織破損和壞死[1]。目前，國內(nèi)外已將壓力性損傷的發(fā)生作為評(píng)價(jià)臨床質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，而手術(shù)患者是院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生的高危人群[2]，手術(shù)過程中需要安置各種手術(shù)體位，手術(shù)與麻醉因素決定了患者在術(shù)中的被動(dòng)性，而這種被動(dòng)性往往會(huì)增加患者術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此，預(yù)防患者術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生對提高患者生存質(zhì)量、縮短住院時(shí)間具有重要的意義。目前，手術(shù)室通常采用Scott觸發(fā)點(diǎn)和Munro壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表來評(píng)估圍術(shù)期的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。然而，這種結(jié)構(gòu)性評(píng)估量表缺乏權(quán)威的科學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和對所有危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)的定量標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)又缺乏客觀數(shù)據(jù)的支持，這導(dǎo)致在預(yù)測壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)方面的靈敏度和特異度低[7]。經(jīng)皮氧分壓( transcutaneous oxygen pressure,TcPO2)和經(jīng)皮二氧化碳分壓(transcutaneous carbon dioxide pressure,TcPCO2)是一種評(píng)估局部組織微循環(huán)的無創(chuàng)監(jiān)測手段，能實(shí)時(shí)、快速、準(zhǔn)確地反映局部組織微循環(huán)的變化，已被用于評(píng)估足背潰瘍愈合效果[8]，也用于截肢平面的評(píng)估、皮瓣移植術(shù)后氧供的監(jiān)測及評(píng)估手術(shù)或藥物的治療效果。本研究探討TcPO2和TcPCO2評(píng)估不同支撐面患者術(shù)中受壓部位壓力性損傷的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年5-12月手術(shù)室96例仰臥位患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前Scott觸發(fā)點(diǎn)或Munro壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分結(jié)果為高危的患者；(2)患者入手術(shù)室時(shí)未發(fā)生壓力性損傷；(3)術(shù)中手術(shù)體位為仰臥位；(4)骶尾部受壓時(shí)長超過1 h；(5)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入手術(shù)室時(shí)已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷的患者；(2)不配合監(jiān)測者；(3)臨床資料不全者。96例患者中男42例，女54例，年齡26～83歲，平均(43.6±11.9)歲，骶尾部受壓時(shí)長60～220 min，平均(130±52)min。

1.2 方法

1.2.1分組

術(shù)前采用Scott觸發(fā)點(diǎn)[9]和Munro壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[10]篩選出高危人群，即術(shù)前Scott觸發(fā)點(diǎn)評(píng)分為≥2個(gè)選擇“是”或Munro壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分≥15分的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將使用手術(shù)床自帶的厚7 cm海綿墊作為對照組，使用手術(shù)床自帶的海綿墊加鋪1 cm厚的啫喱墊作為試驗(yàn)組，每組各48例患者。

1.2.2監(jiān)測方式

使用RADIOMETER公司生產(chǎn)的TCM4測量儀，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人對研究小組成員進(jìn)行關(guān)于TcPO2和TcPCO2測量的統(tǒng)一培訓(xùn)。將手術(shù)患者的骶尾部作為TcPO2和TcPCO2的監(jiān)測部位。測量時(shí)，先對監(jiān)測TcPO2和TcPCO2的電極進(jìn)行校準(zhǔn)，待測部位皮膚用乙醇消毒，將電極固定于患者骶尾部最高隆突部位，設(shè)定探頭溫度為43～44 ℃，取監(jiān)測部位在15 min后且波動(dòng)幅度≤2 mm Hg的數(shù)據(jù)，此時(shí)監(jiān)測的TcPO2和TcPCO2數(shù)據(jù)處于穩(wěn)定狀態(tài)。在患者接入手術(shù)間時(shí)，在受壓部位受壓前、受壓20 min、受壓60 min和手術(shù)結(jié)束受壓部位解除壓迫后10 min這4個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別收集TcPO2和TcPCO2數(shù)據(jù)。監(jiān)測時(shí)體位要求患者仰臥位，在患者腰部和臀部墊以軟枕，將骶尾部懸空3～5 cm高。

1.2.3TcPO2和TcPCO2監(jiān)測原理

TcPO2和TcPCO2主要為動(dòng)脈供血的皮膚組織層的主導(dǎo)性血?dú)夥謮海抢肙2與CO2在局部組織加熱后可滲透至皮膚，再由皮膚表面的傳感器感受氣體的數(shù)量并轉(zhuǎn)化成氣體壓力的數(shù)據(jù)。電極先將監(jiān)測部位的皮膚加熱使毛細(xì)血管動(dòng)脈化，改變皮下脂質(zhì)結(jié)構(gòu)，毛細(xì)血管及組織間的O2與CO2一同彌散至皮膚表面，皮膚表面的感受器探測到彌散的氣體，儀器將接收到的氣體轉(zhuǎn)化為TcPO2和TcPCO2數(shù)值[11]。

1.2.4觀察指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)觀察患者受壓部位皮膚情況，并詳細(xì)記錄。判定損傷標(biāo)準(zhǔn)[1]，Ⅰ期壓力性損傷：皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整；Ⅱ期壓力性損傷：表皮和真皮缺失，可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或表淺的潰瘍。(2)記錄患者受壓部位的TcPO2和TcPCO2數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組受壓部位解除壓迫后皮膚情況比較

兩組受壓部位解除壓迫后Ⅰ、Ⅱ期壓力性損傷情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組受壓部位解除壓迫后皮膚情況比較[n=48，n(%)]

2.2 兩組受壓部位TcPO2比較

兩組受壓前和解除壓迫后10 min的TcPO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；受壓部位受壓20、60 min的TcPO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組受壓部位TcPO2比較

2.3 兩組受壓部位TcPCO2比較

兩組受壓前和解除壓迫后10 min的TcPCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；受壓部位受壓20、60 min的TcPCO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組受壓部位TcPCO2比較

3 討 論

TcPO2和TcPCO2對受壓部位壓力敏感。本研究結(jié)果顯示，受壓部位在受壓前和解除壓迫10 min后，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且TcPO2和TcPCO2水平都在正常范圍內(nèi)，此時(shí)受壓部位沒有受壓或受壓后沒有損傷；當(dāng)受壓部位在受壓20、60 min時(shí)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且TcPO2低于正常(正常是80～120 mm Hg)，TcPCO2高于正常(正常是35～45 mm Hg)，說明TcPO2和TcPCO2對術(shù)中受壓部位接受壓力時(shí)表現(xiàn)敏感，這與XUE等[7]研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，受壓部位隨著時(shí)間的增加，TcPO2會(huì)越來越低，甚至降到2～5 mm Hg；與此同時(shí)，TcPCO2會(huì)越來越高，甚至達(dá)100 mm Hg左右，說明受壓時(shí)間越長，受壓部位微循環(huán)血液供應(yīng)越不足，這與壓力性損傷發(fā)生的機(jī)制相符合。國外有研究指出，局部組織受壓后引起的微循環(huán)血流障礙、缺血缺氧是壓力性損傷形成的重要因素[12]。

使用不同支撐面的手術(shù)患者術(shù)中受壓部位發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)不同。手術(shù)患者因處于麻醉狀態(tài)，感覺喪失，肌肉松弛，保護(hù)性反射消失，手術(shù)操作又需要顯露充分的手術(shù)野，加之長時(shí)間固定于1種手術(shù)體位，患者易發(fā)生壓力性損傷。《2019版預(yù)防和治療壓力性損傷：快速參考指南》指出：為患者提供壓力再分配的支撐面是預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的重要環(huán)節(jié)。如果皮膚受到的壓力>9.3 kPa，且持續(xù)時(shí)間超過2 h，易引發(fā)壓力性損傷[13]。本研究試驗(yàn)組使用了啫喱墊，有報(bào)道指出，啫喱墊能夠較好地減少手術(shù)患者受壓部位的壓強(qiáng)，能有效減輕壓力、剪切力和摩擦力等對皮膚的傷害[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中使用啫喱墊的患者與術(shù)中使用海綿墊的患者相比，兩組受壓部位解除壓迫后皮膚受損情況比較，Ⅰ期壓力性損傷分別為37.5%和20.8%，Ⅱ期壓力性損傷分別為22.9%和8.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組Ⅰ、Ⅱ期壓力性損傷情況明顯下降，說明試驗(yàn)組支撐面比對照組減壓效果好，這與術(shù)后患者發(fā)生的壓力性損傷情況相一致。可見，使用不同支撐面的手術(shù)患者術(shù)中受壓部位發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)不同。

TcPO2和TcPCO2監(jiān)測可為術(shù)中受壓部位尋找合適的支撐面提供客觀依據(jù)，壓力性損傷至今仍是全球醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域亟待解決的難題[15]。目前，工作中預(yù)防壓力性損傷常規(guī)將海綿墊用于時(shí)間較短的手術(shù)[16]。對于時(shí)間較長的手術(shù)加用啫喱墊保護(hù)術(shù)中易受壓部位，這些都是主觀的臨床經(jīng)驗(yàn)行為。臨床上評(píng)估組織供氧情況采用血氧飽和度或動(dòng)脈氧分壓等多種方法，這些方法不適用于術(shù)中受壓部位的監(jiān)測，TcPO2和TcPCO2測量可以客觀地對患者局部組織的微循環(huán)情況進(jìn)行評(píng)估[17]，且測量方便、準(zhǔn)確、無創(chuàng)[18]。手術(shù)中壓力性損傷的易發(fā)部位是骶尾部[19-20]，該部位無肌肉附著，缺乏脂肪保護(hù)，最易受壓力、剪切力的影響，導(dǎo)致血液循環(huán)發(fā)生障礙，易發(fā)生壓力性損傷。本研究結(jié)果顯示，隨著手術(shù)患者受壓時(shí)間的增加，患者局部受壓組織的微循環(huán)血供受到嚴(yán)重影響，這與孫艷[21]的研究結(jié)果一致。術(shù)中兩組受壓骶尾部皮膚的TcPO2逐漸降低，而TcPCO2逐漸升高。骶尾部受壓前，兩組TcPO2和TcPCO2均在正常范圍內(nèi)；當(dāng)受壓20 min時(shí)，兩組TcPO2有所降低，而TcPCO2有所升高；當(dāng)骶尾部受壓時(shí)間達(dá)到60 min時(shí)，TcPO2和TcPCO2變化非常明顯；當(dāng)解除壓迫后10 min時(shí)，TcPO2和TcPCO2均接近正常范圍。說明當(dāng)局部組織有壓力性損傷發(fā)生時(shí)，損傷部位的TcPO2和TcPCO2會(huì)發(fā)生改變。

綜上所述，TcPO2和TcPCO2監(jiān)測可為預(yù)測不同支撐面患者術(shù)中壓力性損傷提供依據(jù)，利用受壓部位TcPO2和TcPCO2的監(jiān)測可以做到客觀、無創(chuàng)的科學(xué)方法來評(píng)估受壓部位微循環(huán)受到的損傷情況，可以根據(jù)術(shù)中患者受壓部位的TcPO2和TcPCO2的數(shù)據(jù)變化，采用合適的手術(shù)體位支撐面來更好預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。建議將TcPO2和TcPCO2監(jiān)測結(jié)合Scott觸發(fā)點(diǎn)和Munro壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表來綜合評(píng)估患者受壓部位的壓力性損傷，從而減少術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。