急診腹部手術術后發生膿毒癥的危險因素分析*

石 磊，何 英，廖貞亮，王長勝，陳 淼，陳 濤

(遵義醫科大學附屬醫院重癥醫學科，貴州遵義 563003)

膿毒癥是一種復雜的臟器功能障礙，具有較高的死亡風險。膿毒癥患者的死亡率為25%～30%，而膿毒癥休克的患者則高達40%～60%[1]。膿毒癥的發生率繼續增加，目前占所有住院患者的2%,其中外科患者約占所有膿毒癥病例的1/3[2]。目前，我國因急診手術而住院的患者在逐年增加。有研究表明急診手術已經成為患者術后并發癥的獨立危險因素[3]。急診手術術后患者膿毒癥發生率為4.5%，約為擇期手術患者的2倍[4]。術后膿毒癥患者總住院費用增加，且伴隨較高的死亡率[5]。因此，為了提高對術后膿毒癥高危患者的早期識別，本研究擬分析急診手術術后患者發生膿毒癥的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月1日至2019年12月31日本院接受急診外科手術并住院的9 104例患者臨床資料。納入標準：(1)年齡16歲及以上；(2)膿毒癥診斷基于Sepsis 3.0診斷標準[6]；(3)臨床和實驗室檢查資料齊全；(4)接受急診膽道、肝臟、胰腺、腸道、食管、闌尾或胃部手術患者。排除標準：(1)術前已發生膿毒癥的患者；(2)創傷或器官移植患者；(3)臨床和檢驗資料不齊全者；(4)中途放棄治療者；(5)術前存在明顯免疫功能低下或長期服用免疫抑制劑患者。本研究通過醫院倫理委員會同意。

1.2 方法

根據術后是否發生膿毒癥，將患者分為膿毒癥組(324例)和非膿毒癥組(8 780例)。收集并比較兩組術前臨床特征、術前實驗室檢查、術后并發癥和死亡率。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

與非膿毒癥組比較，膿毒癥組年齡更大，男性、美國麻醉醫師協會(ASA)分級>3級、術前血細胞比容<30%占比更高，手術時間更長，術前白細胞計數、C-反應蛋白水平更高，合并病態肥胖、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和糖尿病比例更高，術后急性腎衰竭或透析、術區感染、凝血功能紊亂及死亡發生率更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 術后發生膿毒癥的危險因素分析

年齡≥60歲、男性、ASA分級>3級、合并病態肥胖、COPD或糖尿病、術后并發急性腎衰竭或透析、術區感染是急診腹部手術術后發生膿毒癥的危險因素(P<0.05)。而膽道、胰腺、腸道和闌尾手術更易發生膿毒癥，見表2。

表1 兩組一般資料比較

續表1 兩組一般資料比較

表2 術后發生膿毒癥的危險因素分析

3 討 論

膿毒癥是一種已知的術后并發癥，了解膿毒癥發生的危險因素，將有助于外科醫生更好地實施預防和治療措施。

本研究發現老年男性、ASA分級>3級是術后膿毒癥的高危因素。基于之前的文獻報道[3]，筆者以60歲作為節點進行回顧分析，結果顯示年齡>60歲是術后發生膿毒癥的高危因素。此外，術前合并病態肥胖、COPD和糖尿病的患者更易發生術后膿毒癥。與食管和胃部手術相比，膽道、胰腺、腸道和闌尾手術也是術后膿毒癥的危險因素。

本研究膿毒癥的發生率為3.6%，低于之前報道的7.3%[4]。這種差異反映了膿毒癥篩查工具的不同，而早期識別和及時干預則減少了膿毒癥的發生率。本研究證實，男性患者在接受急診腹部手術的患者中會增加膿毒癥的風險。既往研究表明，阻斷男性的睪丸激素受體與改善免疫功能有關，而雌二醇則阻止免疫反應的抑制[7]。流行病學研究也表明，女性與術后膿毒癥的低風險相關[8]。高齡增加了術后膿毒癥風險，這可能與老年患者活動性下降，切口愈合不良，以及免疫系統低下等有關。此外，患有膿毒癥的老年患者通常表現不典型，使診斷復雜化并延誤了診斷[9]。本研究兩組激素使用率無差異，考慮原因如下：激素在膿毒癥的使用并無直接證據表明可以改善患者預后，造成臨床醫生在激素使用方面異質性較大且相對保守。在腹部急診手術，ASA分級>3級是術后膿毒癥的高危因素。ASA分級>3級是整體健康狀況不佳和患者虛弱程度增加的表現，因此，可能導致膿毒癥發生率增加[10]。

本研究發現病態肥胖是腹部急診術后膿毒癥的危險因素。肥胖導致身體的生理、炎癥和免疫變化，影響手術預后[11]。肥胖者被發現具有高水平的循環促炎細胞因子，因此，被認為處于慢性低度炎癥狀態[12]。據報道，超重和肥胖者腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、C-反應蛋白和補體因子C3和C4的血清濃度升高[13]。此外，本研究也發現膿毒癥組術前C-反應蛋白的水平高于非膿毒癥組。這些促炎性變化可能導致肥胖患者在手術后經歷并發癥的風險增加，并為目前的發現提供了解釋。急性腎衰竭或透析患者使急診腹部手術術后膿毒癥的風險增加，也可以用類似的機制來解釋。這些患者還被證明處于促炎狀態，腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、白細胞介素-1b和同型半胱氨酸水平呈慢性升高[14]。血液透析通過激活急性期反應物，如C-反應蛋白和鐵蛋白，進一步加重了炎癥環境[15-16]。

一項基于650萬接受擇期手術患者的研究發現，在腹部手術中，接受胰腺、胃和小腸手術的患者發生膿毒癥的風險最高[4]。本研究也顯示在急診腹部手術中，胰腺、膽道和腸道手術患者膿毒癥發生風險較高。筆者認為在壞死性胰腺炎的緊急胰腺清創術中，胰腺壞死組織切除術可能是導致膿毒癥發生風險較高的原因之一。本研究非膿毒癥患者的死亡率為1.2%，這一結果與過去20年中急診手術患者死亡率總體下降是一致的[17]。在急診患者管理方面的最新幾項改進可能導致如此低的死亡率，其中包括需要急診手術患者的早期發現、外科手術的早期干預、液體管理、術后護理級別的提高、重癥和麻醉醫生的持續參與等[18]。此外，本研究也發現膿毒癥組死亡率比非膿毒癥組高近15倍。

綜上所述，急診腹部手術術后發生膿毒癥的患者有不良預后的風險。年齡≥60歲、男性、ASA分級>3級、病態肥胖、合并COPD或糖尿病、術后并發急性腎衰竭或透析、術區感染是急診腹部手術術后發生膿毒癥的危險因素，而膽道、胰腺、腸道和闌尾手術更易發生膿毒癥。鑒于每年進行大量的急診腹部術，本研究可以幫助識別高危患者并指導管理，進一步減少術后膿毒癥的發生率。