防御機(jī)制在醫(yī)學(xué)生抑郁的性別差異中的中介作用*

潘沃鑫，夏禧鳳，羅 祺，李曉樂，高 爽

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 511436)

自新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，我國居民的心理健康問題日益突出，醫(yī)學(xué)生的焦慮抑郁發(fā)生率更高[1]。已有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生抑郁問題突出[2]，醫(yī)學(xué)生的抑郁檢出率遠(yuǎn)高于一般人群[3-4]。目前許多對醫(yī)學(xué)生抑郁水平的研究都有對性別等一些人口學(xué)變量進(jìn)行分析，但醫(yī)學(xué)生的性別與抑郁的相關(guān)關(guān)系無統(tǒng)一的結(jié)論[5-6]。性別作為抑郁癥的影響因素，對其生理機(jī)制的研究[7]及環(huán)境影響因素的研究[8]取得了一定的成果，但目前關(guān)于抑郁出現(xiàn)性別差異這一現(xiàn)象的心理方面的解釋還較少。防御機(jī)制在精神分析中被認(rèn)為是1種影響抑郁的重要中介機(jī)制[9]，且在臨床上已證明改變防御機(jī)制的使用可改變抑郁水平[10]。故本研究從心理治療的經(jīng)典理論——精神分析理論出發(fā)，探究造成抑郁的性別差異的精神動(dòng)力學(xué)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用問卷調(diào)查的形式對廣州與浙江共3所醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。共有效調(diào)查563名大學(xué)生。其中大一152名(27%)，大二178名(32%)，大三172名(30%)，大四61名(11%)；男生168名(30%)，女生395名(70%)；獨(dú)生子女176名(31%)，非獨(dú)生子女387名(69%)。年齡18～23歲，平均(20.22±1.28)歲。

1.2 測量工具

1.2.1防御方式問卷(defense style questionnaire,DSQ)[11]

該問卷包含4個(gè)二階潛變量：不成熟型防御機(jī)制、成熟型防御機(jī)制、中間型防御機(jī)制和掩飾因子。掩飾因子屬于問卷的效度量表，非測量心理防御機(jī)制，故模型不納入該維度。不成熟型防御機(jī)制包括投射、抱怨、回避、幻想、潛意顯現(xiàn)、軀體化、制止、退縮、分裂、被動(dòng)攻擊；成熟型防御機(jī)制包括期望、假性利他、解除、升華、幽默、壓抑；中間型防御機(jī)制包括同一化、隔離、理想化、伴無能之全能、反向形成、否認(rèn)、交往傾向、消耗傾向。項(xiàng)目采用1～9級評定法，依據(jù)不同因子的得分情況評定該防御機(jī)制使用水平的高低。本研究中DSQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.917。

1.2.2抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[12]

該量表共有20個(gè)項(xiàng)目，只測量抑郁一個(gè)因子，每個(gè)項(xiàng)目均采用1～5級計(jì)分。該量表有10道題目反向計(jì)分，通過計(jì)算總分并轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)后可得出抑郁水平的分值，標(biāo)準(zhǔn)分53分為分界值，<53分為抑郁，53～62分為輕度抑郁，>62～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。本研究中SDS的Cronbach′s α系數(shù)為0.858。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0、process3.2、AMOS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)Harman 單因素法檢驗(yàn)，得出第1個(gè)因子的解釋變異量為15.79%，<40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)，其中析出特征值>1的因子27個(gè)，故認(rèn)為本研究數(shù)據(jù)不存在嚴(yán)重的共同方法偏差問題[13]。由于不成熟型防御機(jī)制和成熟型防御機(jī)制屬于二階潛變量，每種防御方式對應(yīng)一定量的項(xiàng)目。故使用平衡取向的主成分分析法進(jìn)行項(xiàng)目打包[14]，以對應(yīng)項(xiàng)目的均值表示具體的防御方式，實(shí)現(xiàn)將二階潛變量降為一階潛變量，再將不同的防御方式打包成3個(gè)項(xiàng)目小組，即不成熟1(投射、抱怨、回避、幻想)、不成熟2(潛意顯現(xiàn)、軀體化、制止)、不成熟3(退縮、分裂、被動(dòng)攻擊)和成熟1(期望、假性利他)、成熟2(解除、升華)、成熟3(幽默、壓抑)，以簡化模型和提高模型的擬合度。根據(jù)實(shí)驗(yàn)假設(shè)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探究抑郁的性別差異及不成熟型防御機(jī)制和成熟型防御機(jī)制在其中的中介作用，得到初始模型。一般認(rèn)為模型的卡方/自由度(χ2/df)<3表示理想，3～<5表示較好；良好的模型擬合指標(biāo)要求：標(biāo)準(zhǔn)均方殘根差(SRMR)<0.05，漸近殘差均方和平方根(RMSEA)<0.08，適配度指數(shù)(GFI)、比較適配指數(shù)(CFI)和規(guī)范擬旨指數(shù)(NFI)等指標(biāo)>0.9，否則需要修正模型[15]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究變量的一般狀況及相關(guān)性分析

女性醫(yī)學(xué)生的SDS評分[平均(48.08±9.95)分]較男性醫(yī)學(xué)生[平均(45.83±10.26)分]高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；女性醫(yī)學(xué)生較男性醫(yī)學(xué)生更多地使用不成熟型防御機(jī)制(P<0.05)和更少地使用成熟防御機(jī)制(P<0.05)；而中間型防御機(jī)制在性別上大多差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在不成熟型防御機(jī)制中，女性醫(yī)學(xué)生較男性醫(yī)學(xué)生更多地使用被動(dòng)攻擊、退縮、軀體化、回避(均P<0.05)，而投射、潛意顯現(xiàn)、抱怨、幻想、分裂、制止與男性醫(yī)學(xué)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在成熟型防御機(jī)制中，男性醫(yī)學(xué)生較女性醫(yī)學(xué)生更多地使用幽默、期望(均P<0.05)，而升華、壓抑、解除、假性利他與女性醫(yī)學(xué)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在中間型防御機(jī)制中，女性醫(yī)學(xué)生較男性醫(yī)學(xué)生更多地使用理想化(P<0.05)，而同一化、隔離、伴無能之全能、反向形成、否認(rèn)、交往傾向、消耗傾向較男性醫(yī)學(xué)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 醫(yī)學(xué)生不同性別間DSQ各維度的比較分)

續(xù)表1 醫(yī)學(xué)生不同性別間DSQ各維度的比較分)

2.2 DSQ與性別、SDS評分的相關(guān)性分析

性別分別與抑郁(r=0.102，P<0.05)、不成熟型防御機(jī)制(r=0.094，P<0.05)、成熟型防御機(jī)制(r=-0.087，P<0.05)存在相關(guān)性；性別與中間型防御機(jī)制(r=-0.03，P>0.05)不存在線性相關(guān)；抑郁分別與不成熟型防御機(jī)制(r=0.594，P<0.01)、中間型防御機(jī)制(r=0.303，P<0.01)正相關(guān)；抑郁與成熟型防御機(jī)制(r=-0.222，P<0.01)負(fù)相關(guān)，見表2。根據(jù)分析的結(jié)果可知，中間型防御機(jī)制的使用不存在性別差異，說明中間型防御機(jī)制不滿足中介作用成立的前提條件，故模型中不再加入中間型防御機(jī)制進(jìn)行檢驗(yàn)。

2.3 中介模型檢驗(yàn)

2.3.1防御機(jī)制的中介模型檢驗(yàn)

初始模型的擬合度并不良好，模型的修正指數(shù)指示在項(xiàng)目小組中不成熟2和成熟2存在線性相關(guān)，故在不成熟2和成熟2之間連接雙箭頭，得到修正模型[16]，修正后的模型擬合度良好，見表3、圖1。在修正后的模型中，性別對不成熟防御機(jī)制(β=0.1，t=2.11，P<0.05)和成熟型防御機(jī)制(β=0.12，t=-2.23，P<0.05)的路徑顯著，不成熟型防御機(jī)制(β=0.64，t=16.64，P<0.001)和成熟型防御機(jī)制(β=-0.27，t=-5.88，P<0.001)對抑郁的路徑顯著，此時(shí)性別對抑郁(β=0.01，t=0.26，P>0.05)的路徑不顯著。

表2 醫(yī)學(xué)生性別、防御機(jī)制、抑郁的一般狀況及相關(guān)分析

2.3.2不成熟型防御機(jī)制和成熟型防御機(jī)制的中介作用檢驗(yàn)

對中介變量進(jìn)行檢驗(yàn)，重復(fù)抽樣5 000次，得到結(jié)果見表4。2條路徑在95%CI內(nèi)都不包含0，說明中介效應(yīng)顯著。

表3 模型擬合指標(biāo)

表4 中介作用模型檢驗(yàn)

a：P<0.05；b：P<0.01。

3 討 論

模型中，項(xiàng)目小組中不成熟2和成熟2之間存在相關(guān)的可能原因是不成熟2中的“制止”和成熟2中的“解除”存在顯著的線性相關(guān)(r=0.179,P<0.001)，在DSQ中“制止”和“解除”同屬于中間型防御機(jī)制，而原版DSQ與我國國情不符，隨后我國學(xué)者將其進(jìn)行了本土化的修訂，刪除了某些項(xiàng)目并調(diào)整了部分防御方式的歸屬，將“制止”納入不成熟型防御機(jī)制，將“解除”納入成熟型防御機(jī)制[11]。本研究采用的是修訂后的DSQ，故出現(xiàn)項(xiàng)目小組中不成熟2和成熟2存在線性相關(guān)的現(xiàn)象。

從路徑分析的結(jié)果可知，模型在加入不成熟型防御機(jī)制和成熟型防御機(jī)制后，性別與抑郁的相關(guān)性從顯著變成不顯著，說明防御機(jī)制在其中起到完全中介的作用。即抑郁的性別差異是由使用防御機(jī)制的性別差異引起的。本研究中，女性醫(yī)學(xué)生的抑郁水平高于男性，且使用了更多的不成熟型防御機(jī)制，此結(jié)果與DAVID等[6],LUYKK等[7]研究結(jié)果一致，本研究中女性醫(yī)學(xué)生更多地使用了不成熟型防御機(jī)制中的被動(dòng)攻擊、退縮、軀體化、回避。有學(xué)者指出，在有反復(fù)自殺想法的青少年中，女性更多地使用“指向自我”的防御機(jī)制，而男性則更多地使用“指向客體”的防御機(jī)制[17]，與結(jié)果中女性被動(dòng)攻擊得分較高的結(jié)果相符。我國傳統(tǒng)文化強(qiáng)調(diào)女性未嫁從父、出嫁從夫、夫死從子，過度的順從可能會(huì)損害社會(huì)交往從而助長了抑郁的發(fā)生。此外，年輕女性在當(dāng)今社會(huì)的娛樂文化影響下，追求完美，將更多的認(rèn)知資源用于身體和外貌上，同時(shí)十分在意別人的認(rèn)可和看法[19]。這種順從和不良的認(rèn)知都容易導(dǎo)致其出現(xiàn)回避、退縮、避免社交等消極行為[20]，而這種不成熟型防御機(jī)制的使用，最終使女性的抑郁水平升高。另外，由于醫(yī)學(xué)生壓力更為巨大，其可能出現(xiàn)更多的軀體反應(yīng)，且女性在生理方面可能比男性具有更多的應(yīng)激源，女性醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)的經(jīng)前綜合征[21]及女性體內(nèi)的血清睪酮水平[22]等變化，導(dǎo)致情緒波動(dòng)較大，更容易出現(xiàn)焦慮不安、抑郁等情緒。負(fù)性情緒除了直接刺激植物性神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，影響心身疾病外[23]，還能通過軀體化這一不成熟型防御機(jī)制將精神癥狀直接轉(zhuǎn)化為軀體癥狀[20]。

本研究中男性醫(yī)學(xué)生較女性醫(yī)學(xué)生更多地使用成熟型防御機(jī)制，與已有研究結(jié)果一致[17]。男性醫(yī)學(xué)生在幽默、期望上的得分較高。幽默的得分差異可能原因是DSQ中的幽默更偏向于自嘲，即自貶型幽默，如“我能夠相當(dāng)輕松地嘲笑我自己”。王陽等[24]研究指出自貶型幽默存在性別差異，女性可能由于更在乎形象所以使用的幽默方式也比男性更為溫和，男性可能更多地通過自嘲來緩解壓力，從而使他們能較好地應(yīng)對挫折與困難[18]。在期望的得分差異方面，孫博文等[25]指出男性擁有更多的個(gè)體社會(huì)資本，即男性比女性能更好更多地參與個(gè)人活動(dòng)或社交活動(dòng)，說明男性有更多機(jī)會(huì)把注意力轉(zhuǎn)移出去，同時(shí)為預(yù)期的結(jié)果做準(zhǔn)備[23]。另外，有學(xué)者指出男性的害羞、不合群、社交焦慮水平都低于女性，且孤獨(dú)、社交焦慮與抑郁水平呈顯著正相關(guān)[26]，說明男性使用退縮、回避等不成熟防御機(jī)制沒有女性頻繁，本研究支持上述結(jié)果。

綜上所述，心理防御機(jī)制在醫(yī)學(xué)生性別和抑郁之間起完全中介作用，需要平等地看待男女差異，鼓勵(lì)女性合理地采用更積極的方式表達(dá)情緒。其次，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)宣傳教育，培養(yǎng)女性醫(yī)學(xué)生健康的生活方式，改變應(yīng)對心理沖突的方式，采取更積極的心理防御機(jī)制，以期更好地降低抑郁水平。