肝硬化門靜脈高壓癥門奇斷流術前內鏡下曲張靜脈套扎對預防再出血的臨床療效*

黃 艱，尤 楠，聶緒彪，李 穎△

(1.陸軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉科，重慶 400038；2.陸軍軍醫大學第二附屬醫院 肝膽外科，重慶 400037；3.陸軍軍醫大學第二附屬醫院消化內科，重慶 400037)

門靜脈高壓癥是慢性肝病最常見的并發癥，胃底食管曲張靜脈出血是肝硬化門靜脈高壓癥最嚴重并發癥，其發生率達3%～6%，首次出血致死率達20%[1]。1～2年內再出血率達 60%～70%[2]，嚴重威脅肝病患者的生命安全。目前胃底食管曲張靜脈出血的治療方法有非選擇性β-受體阻滯劑藥物、內鏡下食管曲張靜脈套扎術(endoscopic ligation of esophageal varices,EVL)、經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)、肝移植及各種分流術及斷流術等。目前門奇斷流術是國內外采用最多的治療方法，然而即使在門奇斷流術后患者的再出血發生率仍然較高，因此預防門奇斷流術后再出血是目前慢性肝病患者亟需解決的問題。隨著內鏡技術的不斷發展，EVL廣泛用于胃底食管曲張靜脈出血的預防或治療。然而EVL后再出血率遠高于手術治療，遠期效果差，因此陸軍軍醫大學第二附屬醫院采用EVL聯合門奇斷流術用于治療胃底食管曲張靜脈，取得了較好的臨床效果。本研究回顧性分析78例肝硬化門靜脈高壓癥并行外科手術治療的患者臨床病理資料，探討門奇斷流術前行EVL對術后再出血的臨床療效，為治療食管胃底曲張靜脈出血提供新的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，收集2014年1月至2018年1月陸軍軍醫大學第二附屬醫院收治的78例肝硬化門靜脈高壓癥并行外科手術治療患者的臨床病歷資料。納入標準：肝硬化門靜脈高壓癥胃底食管靜脈中、重度曲張，擬接受門奇斷流手術，或EVL+門奇斷流手術的患者。排除標準：(1)Child C級，肝體積明顯縮小；(2)合并肝癌；(3)嚴重的凝血功能障礙；(4)臨床資料不完整。其中男61例，女17例；年齡41～72歲，平均(56±16)歲。78例患者中肝硬化原因：乙型病毒性肝炎74例，酒精性肝硬化4例。所有患者均有明確的上消化道出血史，伴有脾大及不同程度的脾功能亢進。其中42例術前行EVL(EVL+門奇斷流組)，其余36例僅行門奇斷流術(門奇斷流組)。術前檢查肝功能Child A級45例，B級33例。本研究通過陸軍軍醫大學第二附屬醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術方式

根據患者及家屬意見，選擇開腹或腹腔鏡下門奇斷流術。巨脾或腹部手術史患者，估計手術難度大或腹腔粘連嚴重者推薦開腹手術。患者均采用氣管插管吸入和靜脈復合全身麻醉。手術操作要點：(1)切脾推薦原位切脾術。在離斷脾蒂前不游離脾臟。此法可避免在搬動脾臟時引起脾臟側枝血供及脾臟動靜脈撕裂導致的大出血。在胃體大彎側中部區域切開胃結腸韌帶。在胰腺上緣游離脾動脈主干后雙重結扎。沿胃大彎側向胃底部切斷胃短血管，于脾臟下極貼近脾臟包膜切開胃結腸韌帶、脾腎韌帶、向脾門處游離胰腺的體尾部。緊貼脾門切斷脾蒂(腹腔鏡下用直線切割器切斷脾蒂)。(2)賁門血管離斷術。自胃大彎中部向左側分離胃網膜血管，逐一結扎、切斷胃網膜左血管分支，胃短血管，直至胃底賁門結合部。向上翻轉胃體，離斷胃后動靜脈。將胃體向下牽拉，顯露胃膈韌帶，于食管下段左側、賁門左側或近胃底處離斷左膈下血管。分層分離小網膜前層及后層至食管賁門交接處，離斷胃右動靜脈及分支。離斷胃冠狀血管食管支。切開食管前腹膜，將食管下段游離6～8 cm。于食管間斷縫合胃大、小彎前后壁的漿膜，如有肌層損傷，應予修補創面。創面的漿膜化可預防出血，避免胃和食管瘺，還可阻止胃底賁門區側支循環形成。常規行肝臟組織活檢。

術前EVL采用監護麻醉。首先做內鏡下診斷，評估食管靜脈曲張的嚴重程度和部位。通常套扎手術會放置5～10個套扎環，從胃-食管結合部開始，往上套扎5～8 cm；曲張靜脈的紅色鞭痕征是出血的危險因素。推薦使用多環套扎器械來治療食管曲張靜脈。套扎完畢后胃鏡直視下行胃管置入。一般隔日即行開腹或腹腔鏡下門奇斷流術。見圖1。

A:胃底食管靜脈曲張；B:EVL后；C:胃底食管靜脈曲張；D:EVL。

1.2.2觀察指標

(1)術后胃底食管再出血情況:患者出現嘔血或(和)黑便，采用胃鏡、CT、血管造影等檢查確認出血原因；(2)觀察兩組患者手術并發癥情況：胃排空延遲、胸腔積液、腹腔內出血、胰漏；(3)術中出血量；(4)術后進行定期隨訪，采用電話或門診方式。術后1個月復查上腹部增強CT掃描、肝功能、血常規、大便隱血等檢查明確腹腔內情況。術后每3個月門診隨訪1次。了解患者術后遠期有無消化道出血情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者術后再出血情況

門奇斷流組術后6個月內再出血3例(8.33%)，術后6～24個月再出血8例(22.22%)。EVL+門奇斷流組術后6個月內再出血1例(2.38%)，術后6～24個月再出血2例(4.76%)。兩組術后6～24個月再出血發生率比較，差異有統計學意義(P=0.021)。患者出院后出現嘔血/黑便、血常規提示貧血，胃鏡檢查提示胃底食管曲張靜脈破裂出血，給予急診EVL，其他原因導致的嘔血/黑便，針對具體原因處理。

2.2 兩組患者手術并發癥發生率

所有患者均順利完成門奇斷流術，EVL+門奇斷流組患者術前胃鏡下EVL手術順利，平均套扎環使用數7個。門奇斷流組開腹11例，腹腔鏡25例，出現胃排空延遲4例，胸腔積液5例(予以保守治療后痊愈)，腹腔內出血2例(1例為腹腔鏡手術后網膜止血夾脫落導致出血，1例為腹腔引流管腹壁戳孔腹壁內側滲血，均再次手術止血，患者痊愈)，胰漏4例(引流后痊愈)。門奇斷流組術后并發癥發生率為41.67%。EVL+門奇斷流組開腹5例，腹腔鏡37例，出現胃排空延遲7例，胸腔積液6例(1例出現呼吸困難，給予胸腔穿刺引流，余予以保守治療后痊愈)，腹腔內出血3例(2例為腹腔鏡手術后網膜止血夾脫落導致出血，1例為脾窩手術創面滲血，均經腹腔鏡手術止血，患者痊愈)，胰漏3例(1例給予十二指腸鏡下胰管支架置入后痊愈，2例經引流后痊愈)。EVL+門奇斷流組術后并發癥發生率為45.24%；兩組患者均無圍術期死亡患者。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者術中出血情況

門奇斷流組術中出血(250±15)mL，其中開腹11例，出血(210±30)mL；腹腔鏡25例，出血(240±20)mL。EVL+門奇斷流組術中出血(240±10)mL，其中開腹5例，出血(210±20)mL；腹腔鏡37例，出血(190±30)mL。兩組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者隨訪結果

兩組患者無失訪，隨訪時間為11～24個月，中位時間為18個月。術后1個月復查大便隱血均為陰性，無明確的消化道出血。血常規檢查顯示患者較出院時血小板水平上升。此外，13例患者出現脾靜脈血栓。

3 討 論

門靜脈高壓癥是慢性肝病最嚴重、最常見的并發癥。其中胃底食管曲張靜脈出血發生率達3%～6%，首次出血致死率達20%，1～2年內再出血率達60%～70%[2]，是引起慢性肝病患者死亡的首要原因。胃底食管曲張靜脈出血的治療方法包括非選擇性β-受體阻滯劑、EVL、TIPS、肝移植及各種分流術及斷流術。目前尚缺乏前瞻性多中心隨機對照研究證明各種治療方法的優劣，亦無公認的最佳治療方案與高級別循證醫學證據證明外科治療效果優于其他治療方法[3]。因非手術的治療方法創傷小，恢復快，易被患者所接受，歐美學者及指南甚至提出外科治療方式是將消失的技術[4]。實際上，針對門靜脈高壓癥導致的胃底食管靜脈曲張的各種治療均有局限性并有其嚴格的適應證。非急性出血時，非選擇性β-受體阻滯劑可作為一線治療藥物應用，急性出血期則推薦EVL。單純EVL治療后再出血率遠高于手術治療，遠期效果差；尤其當出現胃底食管曲張靜脈破裂出血時，不適合行EVL，此時唯有手術治療[5]。二線預防方案推薦藥物聯合EVL，當二線預防方案無效時推薦采用TIPS。但由于TIPS治療設備要求高，限制了其廣泛開展，而且TIPS治療后再出血、吻合口狹窄、肝性腦病發生率高于外科分流術，脾功能亢進無法同時解決，長期生存率低于外科門腔分流和脾腎分流術[6]。此外，肝移植是治療終末期肝病門靜脈高壓癥的唯一有效辦法，5年生存率達70%，然而卻受困于肝源的緊張及高昂費用無法廣泛開展。因此，根據我國現有情況，中華醫學會制訂的《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(2019版)》明確指出：當內科或內鏡治療無效或不具備適應證，且滿足手術條件時，行外科治療[3]。由此可見進一步探索降低肝硬化門靜脈高壓癥胃底食管曲張靜脈再出血的發生是一項臨床醫療長久的任務。

早在1981年，裘法祖等[7]提出行賁門周圍血管離斷術治療或預防胃底食管出血，然而術后再出血的發生率達12.5%～33.3%[8]。為解決這一問題，2004年楊鎮[9]提出在賁門周圍血管離斷術的基礎上改良出選擇性賁門周圍血管離斷術，該術式操作相對簡單，容易掌握，對肝功能影響較小。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下脾切除及賁門周圍血管離斷術成為國內治療門靜脈高壓癥的主要術式[10]。肝體積明顯縮小者的嚴重肝硬化患者，即使肝功能Child-Pugh分級為A級，也不適合行傳統斷流術[11]。斷流術后近期胃底食管靜脈再出血的常見原因是手術中斷流不徹底，未離斷高位食管支，遠期胃底食管靜脈再出血的原因是高門靜脈壓力導致的胃底食管靜脈側枝重新形成，再次破裂出血。斷流術后近期出血治療以藥物治療、EVL及注射硬化劑或TIPS為主，嚴重者再次進行外科手術治療，但手術難度大，腹腔組織水腫、粘連、患者肝功能情況差等因素導致手術并發癥多，預后不良。因此，尋求多種治療手段聯合應用，以達止血效果好、并發癥少、降低再出血的目的是目前肝膽外科臨床研究的熱點和焦點。有研究者認為，常規的門奇斷流術加胃底部分切除治療肝硬化門靜脈高壓癥胃底靜脈重度曲張伴胃腎分流的術后胃底食管靜脈再出血率為6.3%～15.0%[12]，顯著低于單純實施門奇斷流術后，這一研究結果提示，聯合2種及以上的治療方法可能是減少門靜脈高壓胃底食管曲張靜脈的重要途徑。

因此，陸軍軍醫大學第二附屬醫院實施了門奇斷流術前聯合EVL，既降低了術后早期再出血發生率，也降低了術后中遠期再出血發生率，其原因可能為：(1)EVL是治療食管胃底曲張靜脈破裂出血的主要手段[13]，比內鏡注射硬化治療更有效和更安全[14]，并且具有操作簡單，創傷小，可重復性的優點；(2)門奇斷流術前行食管曲張靜脈套扎避免了未離斷高位食管支引起的術后近期出血的發生；(3)套扎中、重度曲張靜脈，避免了圍術期及術后因進食、腹壓增大引起的近期或遠期出血。

綜上所述，肝硬化門靜脈高壓癥門奇斷流術聯合術前EVL可有效預防胃底食管曲張靜脈再出血的發生，并且術前行套扎術未增加術后并發癥的發生。本方法操作簡單易行，療效優于常規門奇斷流術，值得推廣。