sCD30在乙肝肝硬化急性失代償患者中的表達及預后意義*

劉宜鑫，羅 鵬，邱 雪，陳思琦，劉佳佳，崔 魴

(重慶醫科大學附屬第一醫院檢驗科 400016)

據估計，全球大約3.5億人感染乙型肝炎(乙肝)病毒(HBV)，HBV感染是肝硬化及肝細胞癌的主要病因。HBV并不具有直接的細胞毒性，其通過與宿主免疫系統之間的相互作用決定HBV感染宿主的結局[1]。近年來，肝硬化被視為一種多系統的疾病，免疫功能失調是導致疾病進展的重要原因。CD30于1982年在霍奇金淋巴瘤(HL)細胞表面首次發現，后續被鑒定為分子質量120×103的Ⅰ型跨膜糖蛋白，屬腫瘤壞死因子受體超家族8號(TNFRSF8)成員，表達于活化的淋巴細胞、巨噬細胞、自然殺傷(NK)細胞、樹突狀(DC)細胞等表面[2]。在金屬酶的作用下其細胞外段脫落形成分子質量88×103的可溶性CD30(sCD30)[3]。關于CD30的確切生物學功能仍然有待明確。早期研究認為CD30可以作為輔助型T細胞(Th)2型免疫應答的標志物，后來研究發現CD30L/CD30信號可以在Th1與Th2型免疫平衡方面起作用。近期發現CD30L/CD30信號可以通過抑制γδT細胞表達CCR6及Th17相關細胞因子分泌參與銀屑病的致病過程[4]。另外，CD30-轉谷氨酰胺酶2-軸在效應性Th細胞亞群分化為記憶性Th1及Th17細胞亞群中起核心作用，CD30可以作為記憶性Th1和Th17前體細胞的標志物[5]。綜上所述，CD30可以廣泛參與適應性免疫(Th1、Th2、Th17亞群等)及固有免疫(巨噬細胞、NK細胞、γδT細胞等)之間的交叉應答。乙肝肝硬化進展過程中肝內解剖結構改變，HBV、腸道菌群及循環抗原等可以直接刺激并活化肝內固有及適應性免疫系統[6]。既往研究表明：sCD30在慢性乙肝(CHB)及慢性丙型肝炎(HCV)患者中升高，治療緩解后下降，但在乙肝肝硬化患者中的表達尚不清楚[4]。本研究旨在確定sCD30在乙肝肝硬化急性失代償(LC-AD)患者中的表達情況及與其他臨床指標的相關性，并探索其預后意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2021年1月本院感染科及消化內科收治的88例LC-AD患者作為LC-AD組，29例CHB患者作為CHB組。此外，選取同期30例本院健康體檢者作為健康對照組(HC組)。納入標準：(1)符合《肝硬化防治指南(2018年版)》及《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》的診斷標準[7-8]。(2)乙肝肝硬化急性失代償LC-AD[9]定義如下，①具備乙肝肝硬化的診斷依據；②2周內出現門靜脈高壓相關并發癥，如腹水(二級以上)、食管胃靜脈曲張破裂出血、感染(自發性細菌性腹膜炎、膿毒癥等)、肝性腦病、肝腎綜合征等。排除標準：(1)其他肝炎病毒感染；(2)酒精性或非酒精性肝病；(3)肝毒性藥物引起的肝硬化。本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

sCD30使用ELISA試劑盒(武漢華美生物公司)定量測定，使用美國Bio Tek公司酶標儀在450 nm處測定吸光度。Child-Pugh評分、終末期肝病(MELD)評分、歐洲慢性肝病研究會慢性肝病急性失代償(CLIF-CADs)評分根據相應的計算公式求得[10]。乙肝表面抗原、乙肝e抗原由雅培i4000測得。天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素、清蛋白、血肌酐、降鈣素原、C反應蛋白、甲胎蛋白由羅氏Cobas系列儀器測定。白細胞、中性粒細胞、血小板、紅細胞分布寬度等由希森美康XN9000測定。國際標準化比值由stago系列儀器測定。收集患者臨床資料與實驗室檢查結果。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 3組基本情況

LC-AD組入院時68例并發漿膜腔積液，34例并發食管胃靜脈破裂出血，29例并發感染，7例并發肝性腦病，2例并發肝腎綜合征。此外，16例在住院期間進展為慢加急性肝衰竭，15例在90 d內死亡。CHB組和HC組預后均良好，90 d生存率為100%。3組基本情況見表1。

表1 3組基本情況

2.2 sCD30在各組人群中的表達情況

LC-AD組、CHB組和HC組sCD30水平逐漸降低，分別為(14.28±4.88)、(8.06±4.81)和(3.45±1.25)ng/mL，差異有統計學意義(P<0.05)。LC-AD組Child-Pugh分級A、B、C級患者sCD30表達水平逐漸增加，分別為(13.82±5.12)、(15.71±3.21)和(21.33±4.91)ng/mL，差異有統計學意義(P<0.05)；90 d內死亡患者sCD30表達水平高于存活患者，感染患者高于非感染患者，消化道出血患者高于非出血患者，差異有統計學意義(P<0.05)；但乙肝e抗原陽性患者與陰性患者sCD30表達水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1。

2.3 sCD30與各指標及臨床評分的相關性

sCD30與乙肝表面抗原(r=0.077,P=0.479)、乙肝DNA定量(r=0.194、P=0.071)無明顯相關性。但sCD30與AST(r=0.620,P<0.001)、總膽紅素(r=0.702,P<0.001)、降鈣素原(r=0.576,P<0.001)、國際標準化比值(r=0.644,P<0.001)、中性粒細胞(r=0.443,P<0.001)、血肌酐(r=0.340,P=0.001)、Child-Pugh評分(r=0.650,P<0.001)、MELD評分(r=0.781,P<0.001)、CLIF-CAD評分(r=0.329,P=0.002)呈正相關。

2.4 Cox風險比例回歸分析LC-AD患者90 d死亡率的危險因素

由于Child-Pugh、MELD、CLIF-CAD評分為部分單一指標的計算值，為減少回歸分析效能的重合，未納入評分系統內的單一指標，并將各評分系統整體納入分析。結合臨床分析，先進行單因素Cox風險比例回歸分析，將差異有統計學意義的單因素回歸指標進行多因素Cox風險比例回歸模型，使用前向逐步法分析得出MELD評分及sCD30為90 d死亡率的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

A：入院當日3組sCD30表達的差異；B：LC-AD組不同Child-Pugh分級患者sCD30表達差異；C：LC-AD組90 d內非存活與存活患者sCD30表達差異；D：LC-AD組感染與非感染患者sCD30表達的差異；E：LC-AD組消化道出血與非出血患者sCD30表達的差異；F：LC-AD組乙肝e抗原陽性與陰性患者sCD30表達差異；a：P<0.05。

圖1 sCD30在各組人群中的表達情況

2.5 入院時sCD30預測LC-AD患者90 d死亡率的診斷效能

通過繪制sCD30、MELD評分的ROC曲線，分析其對LC-AD患者預后的預測價值。結果顯示：MELD評分預測性能稍優于sCD30。根據約登指數計算sCD30最佳Cut-off值為：22.79 ng/mL，其預測患者90 d死亡率的靈敏度為80.82%，特異度為76.67%。sCD30高水平(≥22.79 ng/mL)患者90 d死亡率[47.8%(11/23)]高于低水平患者[6.2%(4/65)]，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖2。

A：MELD和sCD30水平診斷患者90 d死亡率的ROC曲線；B：不同sCD30水平的LC-AD患者的Kaplan-Meier曲線。

3 討 論

本研究發現，LC-AD患者sCD30水平明顯升高，與疾病的嚴重程度(Child-Pugh、MELD評分)及肝臟損傷程度(AST、總膽紅素、國際標準化比值等)呈正相關，并有利于區分90 d內非存活與存活患者，是LC-AD患者預后的獨立危險因素。但sCD30水平與乙肝表面抗原表達及與乙肝DNA復制水平未見明顯相關，乙肝e抗原陽性與陰性患者未見明顯差異，提示sCD30的濃度可能與肝臟的損傷相關，而與病毒的復制及活動狀態無直接相關。

肝硬化致病過程中，存在肝內小葉結構破壞，肝竇內皮細胞(LSECs)受損，減弱了LSECs抑制效應性CD4+細胞(特別是Th1及Th17亞群)分泌炎性細胞的能力，進一步損傷肝臟[10]。另外，聯合阻斷CD30及OX40信號能夠抑制Th17細胞遷移至靶器官[11]，并減弱記憶性Th2細胞分泌細胞因子的活性[12]。CD30是否通過CD30-TG2軸進而影響某種Th細胞亞群來參與乙肝肝硬化的致病過程需要進一步的研究。目前靶向CD30的細胞毒藥物本妥昔單抗已經作為難治性CD30+淋巴瘤的一線治療方式，在兩項本妥昔單抗二期臨床研究中，盡管未發現其能增加總體感染風險，但約20%的受試者出現中性粒細胞減少[13]。本研究也發現sCD30的水平與中性粒細胞(r=0.443，P<0.001)水平呈正相關。歐洲臨床微生物及感染性疾病協會在關于本妥昔單抗使用者感染風險的安全提示中指出，本妥昔單抗使用者應定期監測HBV及巨細胞病毒的感染風險。本研究也發現sCD30水平在感染患者高于非感染患者，并與降鈣素原的水平呈正相關(r=0.576，P<0.001)。另外，食管胃靜脈破裂出血常常導致腸道菌群紊亂及移位，進一步刺激肝內免疫系統活化，本研究結果發現消化道出血患者sCD30水平高于非出血患者。

目前關于慢加急性肝衰竭的診斷標準很多[14]。歐洲慢性肝衰竭研究基金會在2013年一項包括29個研究中心1 343例住院失代償期肝硬化患者的臨床研究中表示，慢加急性肝衰竭是肝硬化失代償性患者進展后出現的一類獨特的綜合征，并提出了診斷慢加急性肝衰竭的首個“歐洲標準”[9]。后續該組織構建了評估慢加急性肝衰竭患者預后的CLIF-CSOFA評分系統和CLIF-CACLF評分系統，以及評估無慢加急性肝衰竭的肝硬化急性失代償患者預后的CLIF-CAD評分系統[15]。在歐洲人群中CLIF-CAD評分系統在預測28、90 d的死亡風險優于Child-Pugh和MELD評分系統。但本研究發現，在預測LC-AD患者90 d死亡率的效能方面，MELD評分優于sCD30水平?？赡艿脑蛉缦拢?1)種族差異；(2)CLIF-CAD評分僅納入了年齡、血肌酐、國際標準化比值、鈉、白細胞等幾項指標，對于診斷肝衰竭的核心指標總膽紅素并未納入。在隨訪過程中，88例LC-AD患者有16例在住院期間進展為慢加急性肝衰竭，sCD30水平在死亡、感染及消化道出血患者中明顯高于存活、非感染、非出血患者(P<0.05)，進一步證明了sCD30水平可以反映LC-AD患者疾病嚴重程度。另外一項基于外周單個核細胞的轉錄組學研究表明，LC-AD患者外周血單個核細胞中CD30在mRNA水平表達明顯高于CHB患者[16]。

本研究的不足及未來方向：(1)為單中心研究，未來需要大樣本量、多中心研究進行驗證；(2)研究人群為乙肝肝硬化人群，未納入酒精性、自身免疫性等其他類型肝硬化，是否與病因有關應進一步研究；(3)尚未研究CD30信號在肝硬化致病中肝內外免疫細胞與肝實質細胞的表達及其交叉對話機制。