診療 別指望一蹴而就

陳方燦 柏強(qiáng)

北京冬奧會(huì)期間，我正在中國速滑隊(duì)做賽時(shí)醫(yī)療保障。某日，突然接到一位朋友的電話，說是出差在外跑步時(shí)，右腿受傷，路也走不了，回京后只能躺在家里，現(xiàn)急請(qǐng)幫助。

什么跑步傷竟至如此嚴(yán)重程度？我心中生疑，又無法脫身，于是，讓一位助手登門朋友家診療。當(dāng)天晚上，助手匯報(bào)說，那位朋友的問題是右膝蓋鵝掌墊拉傷，首次治療采用了消炎止痛的物理療法，其痛感減半，但仍不能正常走路。我電話告訴朋友，現(xiàn)在損傷處在急癥期，需要一些時(shí)間恢復(fù)。治療后要在家按時(shí)敷藥，安心靜養(yǎng)。

轉(zhuǎn)眼間，我在北京冬奧會(huì)的醫(yī)療保障工作完成，轉(zhuǎn)入防疫隔離期，有了空余時(shí)間。那位朋友到我工作的體能康復(fù)中心進(jìn)一步治療，希望與我通一次電話。于是我們有了如下對(duì)話——

問：您在跑步中是怎么受傷的？答：出差時(shí)，我在一個(gè)不大的廣場進(jìn)行5公里的折返跑。最后200米，我轉(zhuǎn)身時(shí)，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)拉了一下，感覺劇痛。但我沒有停下腳步，堅(jiān)持完成了既定跑步計(jì)劃，可越跑越痛，之后發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫起來了。

問：你在什么地面跑步？答：水泥地。

問：穿的鞋子防滑抓地性能好嗎？答：是性能不錯(cuò)的籃球鞋。陳博士在臨床檢查評(píng)估中。

問：是不是身體向左轉(zhuǎn)時(shí)，拉傷了膝關(guān)節(jié)？答：是的。

問：轉(zhuǎn)身時(shí)，你的右腳是不是無法像打籃球那樣容易扭轉(zhuǎn)，甚至有卡在地上的感覺，可這時(shí)上身卻在左轉(zhuǎn)？答：感覺有點(diǎn)像。恰好那時(shí)跑到最后，身體也比較累，身體轉(zhuǎn)過來，腳沒有轉(zhuǎn)過來，哪兒會(huì)想到瞬間發(fā)生這事兒。

我邊問邊想，這種扭轉(zhuǎn)動(dòng)作拉傷可能涉及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的多種組織，常見的是半月板，還可能是副韌帶，嚴(yán)重的會(huì)波及前叉韌帶，一般很少見鵝掌墊損傷。于是，我想再排查一下。

問：膝關(guān)節(jié)松嗎？答：不松，但很痛。

問：膝關(guān)節(jié)卡嗎？答：不卡，但屈腿就痛。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)靠下的地方，一碰就痛。

聽到這兒，我基本認(rèn)可了助手的第一判斷，問題應(yīng)在鵝掌墊，但具體痛點(diǎn)在鵝掌墊的哪個(gè)部位，我既看不到，更摸不著。我要助手接聽電話，通過觸診明確痛點(diǎn)在末端還是肌腱。助手檢查后說“兩邊都有”。我再問：“初查時(shí)，他最痛的地方在哪兒？”助手說：“可能是末端。”我再轉(zhuǎn)問朋友：“拉傷后感覺刺痛還是脹痛？”回答是：“刺痛。”

至此，我明白了七八分。我告訴電話那頭的助手和朋友，問題應(yīng)當(dāng)是鵝掌墊末端病。

在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下面有一個(gè)鵝掌似的“腳印”，是三條肌肉的附著點(diǎn)，故稱鵝掌墊，用于保持關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，防止扭轉(zhuǎn)和內(nèi)扣。鵝掌墊痛約占膝關(guān)節(jié)痛的5-10%，占膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛的20-30%，且較少人知道，故療效不佳。這位朋友恰在此處出傷，造成部分撕裂。因?yàn)槭軅恢芰耍瑩p傷會(huì)擴(kuò)展到整個(gè)鵝掌墊，甚至到下面的肌腱。當(dāng)他屈腿時(shí)，會(huì)牽扯末端，同時(shí)磨到肌腱，出現(xiàn)疼痛。現(xiàn)在的治療也是針對(duì)痛部進(jìn)行消炎止痛，防止粘連。

這是助手和我在線下和線上診療的結(jié)果。是否因此而確診呢？我仍不敢完全肯定。

又過了一周，防疫隔離期結(jié)束，我回到體能康復(fù)中心，那位朋友也出現(xiàn)在這里。這是個(gè)50多歲的男子漢，身高近2米，明顯發(fā)福。他見面就笑道：“我正等著您呢！”

我也正想實(shí)際臨床看看他的傷情。朋友告訴我，好很多，能睡著覺了，但不敢快走。

我親自給他認(rèn)真檢查了一遍，排除了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的其他損傷，確認(rèn)就是鵝掌墊損傷，又對(duì)這個(gè)部位的三條肌肉分別做了檢查和拉伸，明顯看出其中第一條有拉傷，且現(xiàn)在還不足以承受快走、跑步的牽拉。于是，我將肌貼貼在痛點(diǎn)肌肉上。再拉伸這塊肌肉時(shí)，朋友感覺疼痛減少了很多，試著快走幾步，居然可以了。但我告訴他，先別跑，只要肌貼拿下來，你仍不敢發(fā)力，還要恢復(fù)一兩周。朋友高興地說：“這就好很多了！”

我指著他的大肚子說：“你這歲數(shù)和身體，力量、靈活性和柔韌性已下降很多，跑步中腳和身體的配合跟不上，折返跑時(shí)上下脫節(jié)，上身擰過去，腳卻卡在地上，加上正在冬季，沒有活動(dòng)開關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，怎能不拉傷呢？此外，跑步時(shí)本應(yīng)配穿專業(yè)鞋，你卻穿著一雙籃球鞋，二者鞋底的紋路和塑膠是不同的……”

三次診療之后，我們明確了朋友的病因，治療康復(fù)的思路也隨之清楚。采取力量、柔韌性等功能性訓(xùn)練加上理療手法后，朋友的傷部恢復(fù)一天比一天好。我提醒朋友，不能只做跑步訓(xùn)練，不做力量，尤其是核心力量的訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)講求的是全面發(fā)展。

運(yùn)動(dòng)損傷后，患者對(duì)醫(yī)者的期望往往很高也很急切，用幾句疼痛不適癥狀的表述、一兩張X光片或核磁報(bào)告，就想求得醫(yī)者的精準(zhǔn)診斷和有效治療，恨不得醫(yī)者一眼便明，手到病除。事實(shí)上，傷病確診是一個(gè)復(fù)雜而精細(xì)的過程，本文所述的這個(gè)過程大體可以說明。

這位朋友出傷后，選擇專業(yè)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和康復(fù)人員求助，無疑是正確的，因?yàn)榈谝粫r(shí)間的診斷對(duì)于治療和康復(fù)尤其重要。不過，只聽患者描述“疼痛，不能走路”等功能性障礙，再有經(jīng)驗(yàn)的專家大夫也很難一下判斷出問題所在。因此，我在無法脫身的情況下，派助手上門診斷，提高效率，也減少患者來回奔波的痛苦。第一次診斷主要是判明患者受傷的性質(zhì)和主要問題，決定是否送醫(yī)院。

然而，第一次居家診療不一定準(zhǔn)確，這取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和評(píng)估水平。本文所述的第一次診斷采取的是常規(guī)式外科方法，是病理診斷，現(xiàn)在看來是正確的。但患者正在急癥期，一觸摸就痛，往往容易漏診，所以當(dāng)時(shí)主要是消炎鎮(zhèn)痛，待其痛苦減輕后，再來我們體能康復(fù)中心進(jìn)一步診治。

鵝掌墊疼痛部位

鵝掌墊解剖圖

第二次診療是線上線下的配合，主要是我電話問診，助手操作，旨在了解患者受傷的整個(gè)過程，通過其動(dòng)作模式、發(fā)力或疼痛角度等，判斷其受傷的具體部位和受傷機(jī)理，分清到底是鵝掌墊末端病還是肌腱拉傷，細(xì)化精確治療和康復(fù)的手段。不同部位和組織的損傷，治療康復(fù)的方法是不同的。

第三次診療是典型的臨床，見真人，摸實(shí)體，望聞問切都可采用。通過進(jìn)一步檢查，掌握以往治療效果和患者反應(yīng)，進(jìn)一步確認(rèn)以往的診斷，再進(jìn)行功能評(píng)估，確定以后治療康復(fù)的方向和功能性保護(hù)措施。

一次傷病，經(jīng)手兩位專業(yè)人員，三個(gè)診療時(shí)段，各有側(cè)重，層層遞進(jìn)，是對(duì)病因的逐步確診，對(duì)治療方案的不斷細(xì)化調(diào)整。這個(gè)過程需要醫(yī)者的職業(yè)素質(zhì)和細(xì)心探尋，也需要患者的正確理解和積極配合。

運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生后，要使診治過程及時(shí)和科學(xué)，可以參考如下幾點(diǎn)建議——

1. 受傷后第一時(shí)間要盡快判定損傷嚴(yán)重程度，如骨折、韌帶撕裂等，不要硬去完成運(yùn)動(dòng)，以防止二次損傷。最好像本文患者后來那樣，求助于專業(yè)人員，或者就醫(yī)。就醫(yī)途中，要做好足夠的傷部固定保護(hù)，甚至坐輪椅，上擔(dān)架，不要覺得難為情。

2. 一時(shí)找不到專業(yè)人員時(shí)，越來越多的人采取線上尋醫(yī)問診的方式。這對(duì)評(píng)估判斷傷情，決定下一步如何確診和治療有一定幫助，但要選擇正規(guī)的機(jī)構(gòu)和人員。

3. 近60%的醫(yī)療效果不佳與醫(yī)患之間的溝通不足和不暢有關(guān)。尤其是線上診療，對(duì)醫(yī)患雙方的要求更高。患者對(duì)傷病發(fā)生過程的詳細(xì)描述，對(duì)癥狀的清楚反映至關(guān)重要。不要指望展示幾種物理或生化指標(biāo)檢查的片子或報(bào)告就能說明一切，解決一切。

4. 有條件的話，盡量爭取臨床診治。這是最準(zhǔn)確、最有保證的確診方式。在這個(gè)過程中，要避免簡單交流，匆匆而過的局面。

5. 傷病的確診和治療往往不會(huì)一蹴而就，需要一個(gè)過程，傷情也會(huì)有動(dòng)態(tài)變化。許多時(shí)候，治療康復(fù)過程也是一種診斷的有效方法和步驟。因而，患者要有足夠的心理準(zhǔn)備和與醫(yī)者通力合作的態(tài)度，共同耐心地完成診療過程。

責(zé)編 王敬澤