耿立梅教授基于“濁毒理論”以“通肺降濁”法論治霧霾暴露下慢性阻塞性肺疾病急性加重期經(jīng)驗※

高 明 董宏燕 耿艷娜 耿立梅△

(1.河北中醫(yī)學院研究生學院2020級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學院研究生學院2021級碩士研究生，河北 石家莊 050091；3.河北省中醫(yī)院呼吸科，河北 石家莊 050011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病。在2019 年，被分別列為50～74歲和75歲以上人群全球傷殘調整壽命年 (DALYs) 的第四和第三大原因[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，至2020年，全球 COPD 發(fā)病率大約為10%，而在中國大約有2500萬例患者，并受空氣污染、吸煙(二手煙)及年齡增長等因素的影響而增加。已有研究表明，COPD的氣流受限進行性加重與有毒顆粒或氣體引起氣道和(或)肺泡異常密切相關[2]。

耿立梅教授為河北省第三批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人，河北省第六批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，河北省中西醫(yī)結合學會呼吸專業(yè)委員會主任委員，河北省中醫(yī)院重大疑難疾病呼吸專業(yè)首席專家。其致力于中西醫(yī)治療呼吸道疾病近20年，博采眾家之長，自成體系。現(xiàn)將耿立梅教授基于“濁毒理論”，以“通肺降濁”法論治霧霾暴露下COPD急性發(fā)作期(AECOPD)的思路總結分析如下。

1 AECOPD與霧霾相關性

AECOPD是COPD呼吸道癥狀短期內急性惡化的狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難加重，咳嗽加劇，咳痰量增多和(或)出現(xiàn)膿性痰液，氣道黏膜充血水腫，肺功能提示肺換氣和肺通氣功能異常，極易導致低氧血癥和高碳酸血癥，甚者并發(fā)呼吸衰竭和多器官功能障礙，具有發(fā)病率高、復發(fā)率高及死亡率高等特點。臨床治療以平喘、抗感染、化痰、擴張支氣管及緩解支氣管痙攣為主要原則，以控制急性加重的病情。

吸煙和空氣污染是AECOPD的常見誘因。霧霾天氣是各種懸浮顆粒物含量超過大氣循環(huán)能力和承載度的一種大氣污染狀態(tài)，其中PM2.5被認為是造成霧霾天氣的“元兇”。PM2.5可攜帶大量細菌、真菌和重金屬離子等有毒物質，并隨呼吸進入機體，刺激咽喉、氣管，隨呼吸進入肺泡并沉積，甚至可穿透肺泡壁，破壞肺泡血—氣屏障進入血液循環(huán)，引起機體相應的病理生理改變[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，部分COPD患者每遇霧霾天氣時就會出現(xiàn)以胸悶、氣短為主伴或不伴咳嗽的癥狀，耿立梅教授認為這與霧霾天氣時的低氣壓、高濕度“靜態(tài)”狀態(tài)密切相關。調查顯示，大氣污染物濃度可影響老年AECOPD的發(fā)病，月住院人數(shù)與二氧化硫(SO2)、PM2.5濃度及霧霾天數(shù)呈正相關，且老年女性AECOPD患者對SO2、PM2.5更敏感[4]。既往研究表明，PM2.5的長期暴露可降低成人的肺功能，是AECOPD反復發(fā)作、急性進展的重要因素[5]，并可通過氧化應激、炎性反應和免疫應答來促進COPD進展[6]。

2 基于“濁毒理論”探討霧霾與AECOPD

2.1 從“濁毒”認識霧霾致病 “濁”與“毒”在歷代醫(yī)家的論著中均分而論之，國醫(yī)大師李佃貴將其歸納、總結、升華，創(chuàng)新性地提出“濁毒”這一概念。濁毒來源，無非內外，在外者諸如外感六淫、疫毒之類，于內者諸如臟腑功能失調，氣血運行失常而內生痰濕等，清除不及，久蘊成毒。《金匱要略心典》中曰“毒，邪氣蘊結不解之謂”，意為毒為邪氣積聚日久而成。濁與毒相互獨立又相互轉化[7]，二者常彼此膠結，共同致病。濁者黏膩，毒者峻猛善變，濁毒致病常具黏滯膠著，纏綿難愈，變化急劇，病勢嚴重的特性。霧霾為霧與霾的混合產物。中醫(yī)學認為，霧為水濕，屬濕邪范疇；霾具渾穢之性，故霾混于濕則成濁毒。耿立梅教授認為，霧霾屬于“天之濁毒”，分為“霧濁”“霾毒”，其邪氣屬性包括濁性、燥性、毒性[8]。

霧霾性濁，易化濕成痰。《黃帝內經(jīng)太素》載“寅卯辰, 即厥陰也，故厥陰時無擾于筋，見霧露也，陰衰見濕，因招寒濕病”。霧霾為外邪，彌漫于天地，隨呼吸入肺。霧霾性濁黏膩，易阻遏氣機。霧霾犯肺，困阻氣機，致肺宣發(fā)肅降失調，則吸清呼濁受限，濁氣停于內，水谷精微布散不及皮毛，營衛(wèi)失和；氣機阻滯,氣不化津，津液輸布不利，則生水濕，水濕不散聚而為痰。患者每遇霧霾天氣而感肢體困重、疲倦無力，或有頭重昏蒙感，皆因霧霾之濁性困阻氣機或因霧霾化濕成痰，蒙蔽清竅所致[9]。霧霾黏膩，臨床見霧霾致病者，多病程纏綿，遷延反復。

霧霾性燥，易耗傷津液。《素問·六元正紀大論》曰：“金郁之發(fā)，天潔地明，風清氣切，大涼乃舉，草樹浮煙，燥氣以行，霿霧數(shù)起，殺氣來至，草木蒼干，金乃有聲。故民病咳逆……”《素問·陰陽應象大論》言“燥勝則干”。肺為清虛之臟，喜潤惡燥，通于秋氣。霧霾發(fā)生于秋冬之季，燥為秋令主氣。秋燥本易傷肺，而霧霾與秋燥相合，更可致肺燥津虧[10]。故霧霾犯肺，臨床可見干咳聲嘶，“煙氣噴嗆感”[11]。

霧霾性毒，致病兇險。《史記》記載：“且淮南王為人剛，今暴摧折之，臣恐卒逢霧露病死。”霧霾是由煙塵顆粒、重金屬離子、細菌病毒等多種有毒物質組成的氣溶膠粒子，為“外毒”[12]，侵入人體，易損傷正氣，攻擊臟腑，敗壞形體，危害生命，有發(fā)病急驟、傳變迅速、病勢危重、復雜多變的特點。臨床報道顯示，霧霾可誘發(fā)或加重哮喘、COPD、肺癌等多種呼吸道疾病，危及患者生命[13-14]。

綜上可見，霧霾邪氣致病兼具濁、燥、毒三性，與濁毒致病黏膩難去、常相兼夾為患、發(fā)病急驟等有著一致性。霧霾來自天地自然，故為“天之濁毒”。

2.2 基于“濁毒”認識霧霾暴露下AECOPD病因病機 AECOPD屬中醫(yī)學“喘證”“肺脹”范疇，其病理性質為本虛標實，本虛者以肺、脾、腎三臟虛損為主，標實主要為濁毒。耿立梅教授認為，濁毒內蘊是霧霾暴露下AECOPD的核心病機，并貫穿病程始終。

2.2.1 霧霾犯肺，濁毒始生 《素問·陰陽應象大論》載“天氣通于肺”。肺為華蓋，開竅于鼻，與大氣相通。肺宣發(fā)肅降有序，氣機運行有調，則吐故納新正常，腠理開闔有度，毛竅肌腠得養(yǎng)，布散津精有司，營衛(wèi)氣血調和。而肺為嬌臟，最易感邪。霧濁、霾毒等“天之濁毒”隨呼吸而入，首先犯肺，困阻氣機，損傷肺陽，擾亂其宣發(fā)肅降。宣發(fā)肅降失常，則氣機上逆而致咳嗽，呼吸急促，連聲作嗆。氣機運行不暢，故感困倦乏力。《續(xù)名醫(yī)類案》曰：“肺易感受寒邪，既病于主氣之肺陽，陽氣益不得施化，而水中之陽化更微，致濕淫滋患。”肺陽主溫煦機體，司肺氣宣發(fā)，調節(jié)津液輸布代謝，防御外邪[15]。霧霾襲肺，損傷肺陽，陽氣不化津液,津液內聚，久則成濕成痰，而霧霾又為“天之濁毒”，侵犯人體，難以速去，與體內痰濕相合，阻塞氣道，從而導致咳、痰、喘等癥狀。現(xiàn)代研究表明，霧霾中的PM2.5可作用于氣管、支氣管，導致炎性反應、氧化應激和免疫失衡等，出現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥狀[16]。霧濁、霾毒為氣道炎癥的始動因素之一。

2.2.2 濁毒留滯，變生他證 《證治匯補》云：“人之氣道，貴乎清順，則津液流通，何痰之有。”霧濁霾毒未及時肅清，亦或長期暴露于霧霾環(huán)境下，霧濁霾毒在肺內沉積日久蘊化為毒，阻遏氣機，肺絡受阻，氣血津液運行失常，導致痰濕內生，瘀血內阻[17]，濁毒內蘊，致使肺氣不能斂降而成肺脹。《丹溪心法》記載“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。濁毒阻肺，精微宣降失司，清竅失養(yǎng)，加之濁邪害清，易神識昏蒙。痰瘀濁毒在體內互生互化互結，深伏肺中，進一步損傷肺臟，加之咳喘日久，傷精耗氣，肺病及脾，肺脾兩虛，水液代謝失常更劇，痰濕蘊結易生熱毒。母病及子，肺病及腎，則腎失攝納，而見氣短喘滿不接，動則尤甚。若傷及腎陽，不能溫化水液，水濕內停，犯溢肢體，則見肢體水腫；水凌心肺，則見氣喘、心悸，發(fā)為危急重癥。

2.2.3 濁毒傷正，遷延反復 濁毒蘊藏機體，成為致病“伏邪宿毒”，損傷機體正氣的同時，又增強機體對外邪的易感性[18]。若復感霧濁、霾毒、六淫等邪氣時，擾動“伏邪宿毒”，則咳喘再作，遷延反復。

因此，耿立梅教授認為，長期霧霾暴露為AECOPD形成及發(fā)作的始動誘因；霧濁、霾毒留滯不去，繼而影響氣血津液和臟腑功能，導致“內之濁毒”，內外濁毒相合，是AECOPD病情急性進展、病情危重的原因；霧濁、霾毒損傷正氣，肺內穩(wěn)態(tài)環(huán)境破壞，是AECOPD病情纏綿難愈、反復發(fā)作的基礎。

3 “通肺降濁”治療霧霾暴露下AECOPD

耿立梅教授深入研究“濁毒”致病特點，并依據(jù)多年基礎實驗研究，總結多年AECOPD臨床診治經(jīng)驗，以“通肺降濁”法，“蟬龍定喘湯”治療霧霾暴露下AECOPD。

3.1 “通肺降濁”法 “通”源于《葉天士診治大全》中治奇經(jīng)之“通因”法，為通達、暢達之意。耿立梅教授認為，此處“肺”不僅指宏觀之臟腑，更指微觀之肺絡。肺絡是肺臟正常發(fā)揮生理功能的重要組成。依據(jù)生理功能，肺絡有血絡與氣絡之別[19]。血絡行血而濡潤臟腑，滋養(yǎng)臟神，化生神氣。氣絡行氣，溫煦機體，固護本臟。二者雖“各行其道”，但又相互交錯，互為其用。現(xiàn)代研究顯示，肺氣絡相當于解剖學中的主支氣管，肺血絡與肺內毛細血管網(wǎng)相一致，肺絡是運行氣血的重要通道，是肺臟正常運轉、發(fā)揮功能的重要組織基礎[20-21]。“絡以通為用”，故“通絡”意為使肺絡通達、流利，則氣血運轉通暢無阻，柔和有力，絡暢則新陳代謝有常。《醫(yī)學真?zhèn)鳌份d“夫通則不痛，理也，但通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也。虛者，助之使通，寒者，溫之使通，無非通之之法也。若必以下瀉為通，則妄矣”。《素問·六微旨大論》載“非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”。所謂降濁，一為“和降”肺之上逆之氣，使咳止喘平；二為“肅降”機體內的痰瘀濁毒，給邪以出路。

霧霾暴露下AECOPD是內外濁毒共同作用的結果。濁毒致病具有難治性、頑固性的特點。若徒解其毒則濁難去，徒化其濁則毒更甚。治療濁毒所致疾病，其法有二：一者給邪以出路化濁解毒；二者截斷濁毒的生成。“通肺降濁”法立足于霧霾暴露下AECOPD發(fā)病機制及特點，充分抓住肺絡“以通為要”的生理特性，暢肺絡而清濁毒，暢氣機而排濁毒，護正氣而御濁毒，恢復肺絡正常的生理功能，以復肺臟原本生機。

3.2 蟬龍定喘湯 該方由蟬蛻12 g、地龍12 g、桔梗12 g、杏仁12 g、川芎9 g、赤芍9 g、黃芪10 g、白術10 g組成，具有通肺化濁、祛痰通絡、固護正氣的功效。其用藥特點分析如下。

3.2.1 暢肺絡而清濁毒 蟲蟻之品善攻逐走竄，通達經(jīng)絡，祛痰散瘀。耿立梅教授妙用蟬蛻、地龍為主藥。《本草綱目》載“蟬乃土木余氣所化，飲風吸露，其氣清虛”。蟬蛻質清味薄，入肺經(jīng)，善搜風通絡。風易挾痰挾瘀，以蟬蛻之性，搜風暢通肺絡以祛除痰瘀濁毒。地龍，上可食膏壤，下可飲黃泉，其形曲似龍，故又名曲蟺[22]。地龍入肝、肺經(jīng)，性善走竄,功專通經(jīng)活絡，具祛瘀通絡、止咳平喘、清熱化痰之功。國醫(yī)大師鄧鐵濤取其喜食沙土之性，用以清除肺中吸入的霧霾微粒，達到清肺熱、解霾毒之效，治療霧霾性肺損傷[23]。耿立梅教授取此二蟲，搜刮肺絡濁毒。無論是吸入的霧濁、霾毒，亦或內生的痰瘀濁毒，常配伍僵蠶、全蝎等搜剔入絡之品，肅清肺絡，使肺氣、血二絡通暢。現(xiàn)代藥理學研究顯示，蟬蛻具有解痙、抗感染、祛痰、平喘的作用[24]。地龍中的活性分能抗炎，改善氣道重構，抗肺纖維化[25-26]。

3.2.2 暢氣機而排濁毒 氣機不利則生痰濁，而霧濁霾毒又易攜濕氣。因此，耿立梅教授藥用桔梗、杏仁，以“提壺揭蓋”。桔梗性苦、辛，為肺經(jīng)引經(jīng)藥，諸藥舟楫，能載藥上行，可開提肺氣、宣肺、祛痰、平喘、排膿。《長沙藥解》中記載：“苦杏仁疏利開通，破壅降逆……調理氣分之郁，無以易此。其諸主治，治咳逆……潤大腸，通小便，種種功效，皆其降濁消郁之能事也。”苦杏仁擅肅降，可降氣祛痰，止咳平喘，又潤腸通便。二者相須為用，宣降相宜，疏理條達氣機，恢復肺之宣發(fā)肅降功能。正所謂“治痰先治氣，氣順則痰消”，張景岳亦用二者開闔肺氣，清解肺中痰熱[27]。患者伴有下肢水腫等“溢飲”之象時，亦可用之，以助肺氣而通調水道，利水消腫[28]。

3.2.3 護正氣而御濁毒 肺絡為衛(wèi)氣營血環(huán)流輸布的通路之一，有著細小而布散范圍廣、分支數(shù)量多、氣血運行較緩的特點，這就造成了肺絡易虛、易瘀的病理特點[29]。宗氣乃積于胸中之大氣，為諸氣之綱領。《醫(yī)學衷中參西錄》中言：“此氣一虛，呼吸即覺不利。”因此，治絡病必通，又寓通于補，耿立梅教授稱之為“護正氣而御濁毒”，藥用經(jīng)方“玉屏風散”之黃芪、白術，以補中寓散。黃芪補肺、脾二氣，又行滯通痹，利水消腫；白術苦溫，燥濕健脾，溫化水飲。二藥合用，固護肺脾，以防痰瘀內生，正所謂“正氣內存，邪不可干”。基礎實驗和臨床試驗證明，玉屏風散可以有效抑制炎性反應，增強機體免疫功能，減少COPD急性加重[30-31]。血脈不通，氣不往來。故耿立梅教授藥用“血中氣藥”川芎，既能活血化瘀，又行氣化滯；“赤芍藥,主破散,主通利”(《本草經(jīng)疏)》，取赤藥以既散瘀又涼血活血。赤芍與川芎相伍，既可調和川芎溫燥之性，又能增強活氣血、化瘀毒之功，同時借川芎行氣之力，加倍行血破滯之效。

3.2.4 辨證加減 中醫(yī)講求辨證論治，治病當“不拘泥于一方一藥”。AECOPD病機復雜，臨床癥狀隨個體不同而各有特點，故當處方靈活運用。在蟬龍定喘湯基礎上，若初感霧濁霾毒，困遏陽氣偏寒者，見咳吐清稀泡沫或水樣痰涎、乏力困倦等癥，可予干姜、細辛、桂枝以溫化霧濁霾毒；若痰熱濁毒較盛者，表現(xiàn)為胸部悶滿不適，咳痰較多，痰黃而黏，甚則濃痰，可予浙貝母、瓜蔞、魚腥草、竹茹、敗醬草等藥以清化痰熱濁毒，寬胸理氣；若痰濁明顯但熱象不甚，胸悶，痰白黏、質地清稀者，可予清半夏、芥子、陳皮、茯苓等藥以健脾化痰濁；若喘息兼咳嗽明顯者，可予白果、炙麻黃、桑白皮、紫蘇子、百部等藥以平喘止咳；若瘀滯明顯，表現(xiàn)為面色晦黯，皮膚、口唇紫紺，舌下脈絡迂曲或局部伴有刺痛者，可予桃仁、紅花、丹參、香附、白芍等藥以理氣活血化瘀。

小結《醫(yī)門棒喝》中有言：“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無伏邪。”邪毒善聚，郁伏于肺，凝結氣血，化生積熱，每每再感，引毒更劇。霧濁霾毒可與痰瘀濁毒等病理產物相結合，潛藏于人體。當復感霧霾等外邪時，患者病情復發(fā)，可在短時間內急性加重。耿立梅教授指出，臨床治療中AECOPD患者多伴有細菌或真菌等微生物感染，有些由外界傳入，有些是在體內潛伏，這些因素往往誘發(fā)或加重患者病情，這與濁毒致病有著極為相似之處。耿立梅教授總結多年臨床診治經(jīng)驗，臨床上辨證結合辨病，歸納認為霧霾、濁毒為“天之濁毒”，致病兼具濁、燥、毒的特點，采用“通肺降濁法”，“一通一降”，給濁毒以出路，又固護正氣，御濁毒于外，治療霧霾暴露下AECOPD取得了較好的療效。基于“濁毒理論”探討霧霾暴露下AECOPD的病因病機及治療，為科學研究和臨床診療提供了新思路。