完全腹腔鏡下膽總管探查術在復雜性肝膽管結石中的應用

胡潯科

（江西省景德鎮市第二人民醫院普外一科，江西 景德鎮 333000）

肝膽管結石屬于臨床常見病，發病率占所有結石的28%～35%，臨床表現為上腹部絞痛、寒戰、發熱等癥狀，若未及時清除結石還會進一步誘發重癥膽管炎、肝膿腫，甚至肝硬化[1]。復雜性肝膽管結石是肝膽管結石中的特殊類型，受病理、病因、解剖結構的影響，傳統排石術治療效果不佳[2]。近年來，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡下膽總管探查術在肝膽管結石的治療中發揮重要作用[3]。為進一步完善復雜性肝膽管結石患者的治療方案，本研究選取2018年5月至2020年4月本院收治的82例復雜性肝膽管結石患者作為研究對象，旨在探討完全腹腔鏡下膽總管探查術在復雜性肝膽管結石中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2020年4月本院收治的82例復雜性肝膽管結石患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與研究組，每組41例。對照組男25例，女16例；年齡32～76歲，平均（56.6±7.8）歲；結石數目1～5枚，平均（2.8±1.2）枚；肝功能Child分級：A級12例，B級20例，C級9例。研究組男25例，女16例；年齡32～77歲，平均（56.5±7.6）歲；結石數目1～5枚，平均（2.7±1.3）枚；肝功能Child分級：A級11例，B級20例，C級10例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：疾病病史＞10年，以往多次發生膽絞痛、寒站發熱；肝功能檢查顯示總膽紅素≥60μmol/L，白蛋白≤30 g/L；經影像學檢查具有復雜性肝膽管結石的診斷標準（①膽管狹窄或局部肝萎縮；②膽道手術史≥1次；③存在肝硬化、肝膿腫、門靜脈高壓或重癥膽管炎；④肝內膽管彌漫性結石＞2級；上述標準符合2項及以上即為復雜性肝膽管結石）。排除標準：急性膽源性胰腺疾病患者；免疫性疾病患者；肝腎功能障礙患者；嚴重急性或慢性感染患者；心腦血管疾病患者。

1.2 方法 兩組均做好術前準備，常規禁飲禁食。對照組采用開腹探查術，具體方法：氣管插管全麻后于右肋下方做斜向切口，膽囊切除后切開膽管前壁，采用取石網籃取出結石，留置T型管。完成手術后采用鼻膽管引流，2周后造影檢查無異常后拔管。研究組在氣管插管全麻下行完全腹腔鏡膽總管探查術，具體方法：于患者臍緣下方開放一個切口，置入穿刺器后，建立人工CO2氣腹，壓力為14 mmHg的，以四孔法穿刺置入穿刺器。探查結石病變，逆向切除膽囊時注意避免切斷膽囊管，之后結扎膽囊管，于膽總管前壁做1 cm切口，向劍突下置入纖維膽管，通過網籃套完全取出結石。取石期間適當使用0.9%氯化鈉溶液保證膽管鏡的潔凈，確保術野清晰。采用取石鉗取出顆粒較大的結石，完成后探查肝外膽管，待確定無膽汁滲漏與殘留結石后，切斷前結扎膽囊管，于劍突下穿刺并取出膽囊標本。選擇T型管置入膽總管內，并由右肋鎖骨中線原孔引出，有效連接并固定吸引器，術腔沖洗，留置腋前線腹腔引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標 ①比較兩組圍術期情況，包括術中失血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間；②比較兩組手術前后應激反應指標變化，采集患者晨起空腹靜脈血，采用化學發光法檢測腎上腺素（EP）與皮質醇（CO），流式細胞儀檢測自然殺傷細胞（NK），具體操作嚴格按照說明書進行；③比較兩組術后并發癥發生情況，包括切口感染、膽管感染、膽漏、胸腔積液、膈下膿腫；④隨訪6個月，比較兩組復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較 研究組術中失血量少于對照組，手術時間、術后排氣時間與住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期情況比較（±s）

表1 兩組圍術期情況比較（±s）

組別研究組對照組t值P值例數41 41術中失血量（ml）56.6±12.0 82.6±12.4 9.648 0.000手術時間（min）155.6±24.0 213.6±26.8 10.323 0.000術后排氣時間（h）19.3±4.0 28.6±5.2 9.077 0.000住院時間（d）11.3±3.2 15.5±4.0 5.250 0.000

2.2 兩組手術前后應激反應指標比較 術后，研究組EP、CO、NK均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后應激反應指標比較（±s）

表2 兩組手術前后應激反應指標比較（±s）

注：EP，腎上腺素；CO，皮質醇；NK，自然殺傷細胞

組別研究組對照組t值P值例數41 41 EP（μg/L）術前118.3±12.5 117.2±11.9 0.408 0.684術后205.6±24.0 384.6±22.7 34.696 0.000 CO（nmol/L）術前172.6±25.6 172.4±24.8 0.036 0.971術后383.6±32.5 683.5±33.4 41.206 0.000 NK（%）術前34.2±5.2 34.0±4.9 0.179 0.858術后20.2±4.2 27.6±4.0 8.170 0.000

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 研究組并發癥低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

2.4 兩組復發情況比較 隨訪6個月，研究組無復發病例，對照組復發6例（14.63%）。研究組復發率低于對照組（χ2=4.496，P=0.034）。

3 討論

肝膽管結石是肝膽系統內部結石的統稱，包括膽總管結石、膽囊結石與肝總管結石等[4]。在肝膽管結石中，復雜性肝膽管結石屬于特殊類型，其發病率約為51%。復雜性肝膽管結石以膽管狹窄、黏膜黏液腺增生、炎癥、結石等為主要病理表現，由于結石在發病早期僅存在于膽管部分段位肝管中，多數情況下無明顯癥狀，且隨著病情進展結石可導致肝內外膽管受累[5]。

目前，臨床治療肝膽管結石的目標在于清除結石，抑制病灶，預防結石復發[6]。開腹膽總管探查術與腹腔鏡下膽總管探查術是治療復雜性肝膽管的主要方法，其中開腹探查術通過切開膽總管進行取石，不僅創傷大，且開腹手術器械易對內臟造成牽拉性損傷，增加術后并發癥風險[7-8]。完全腹腔鏡下膽總管探查術屬于新型微創手術技術，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點[9]。本研究結果顯示，研究組術中失血量少于對照組，手術時間、術后排氣時間與住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），可見開腹膽總管探查術需直接切開與暴露結石部位，對胃腸、肝脾、腹腔與周圍組織損傷較大，因此，增加了術中出血量、創傷性，不利于術后恢復。完全腹腔鏡下膽總管探查術采用四孔法入路，術中利用腹腔鏡設備可充分觀察結石與病灶的情況，取石精準，創傷微小，進一步減少術中出血量，加快術后康復速度。

研究[10-11]發現，無論任何手術對機體均會造成創傷，引起代謝失衡、免疫應答異常、應激狀態等問題，其中抑制手術應激反應對于疾病預后具有良好的保障作用。在外來刺激的影響下，手術患者藍斑-交感-EP髓質周也隨之興奮，繼而釋放出大量EP，EP屬于兒茶酚苯環符合化合物，作為應激反應敏感標志物在手術刺激后可明顯升高[12]。同時，在下丘腦-垂體-EP皮質激素軸中，CO是一項重要的應激指標，正常狀態下CO保持平穩狀態，手術刺激后可釋放大量CO。NK是機體大顆粒細胞，可直接殺傷靶細胞，調節抗感染與機體免疫，當組織發生創傷與缺血、缺氧后，促使免疫炎癥因子與NK細胞釋放，誘發炎性損傷，進一步導致機體代謝失調整、組織感染、內分泌紊亂等癥狀，影響預后效果[13]。本研究結果顯示，術后，研究組EP、CO、NK均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明受手術刺激的影響，患者應激反應指標均發生一定變化，而完全腹腔鏡膽總管探查術對機體應激反應的影響較小，可確保術后康復質量。此外，膽管感染、膽漏、膈下膿腫等屬于膽總管探查術后常見的并發癥問題[14-15]。本研究結果顯示，研究組并發癥低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組復發率低于對照組（P＜0.05），提示完全腹腔鏡膽總管探查術中利用腹腔鏡與膽管鏡，在氣腹下有效擴大了手術視野，不僅能精準取石，明確殘石情況，且可減少手術操作對于機體組織的損傷，減少術后并發癥發生。

綜上所述，完全腹腔鏡下膽總管探查術在復雜性肝膽管結石中應用效果顯著，值得臨床推廣應用。