中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白對嚴重燒傷患者腎損害預測價值的研究

葉華，劉燕梅，周孝亮，汪顯林，涂家金，徐澤華

（1.贛州市人民醫院燒傷整形科，江西 贛州 341000；2.贛南醫學院第一附屬醫院檢驗科，江西 贛州 341000）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）在嚴重燒傷患者中較常見且與患者的預后密切相關，病死率可達35%～70%[1]。因此，早期識別急性腎損傷并積極實施干預措施，對改善危重燒傷患者的預后具有重要意義[2]。血清肌酐和尿量均為評估腎功能和檢測AKI的標志物，但燒傷患者早期大量補液在一定程度上會影響檢測結果準確性。近年來，醫學界對于AKI發病機制的研究逐漸深入，相應監護技術不斷進步，但AKI預后與患者病死率仍無明顯改善，對此，及早預測AKI并給予針對性診斷具有重要意義[3]。研究認為，成人普通ICU中血清中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（plasmatic neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）與AKI的嚴重程度相關[4]。本研究通過檢測嚴重燒傷患者入院時NGAL水平，評估其與后期患者發生AKI、死亡、腎替代治療或遺留腎功能不全等不良結局的關系，旨在闡明NGAL對嚴重燒傷患者腎損害的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年5月至2020年12月收治的80例嚴重燒傷患者作為研究對象，根據急性腎損傷網絡診斷標準（AKIN）分為實驗組與對照組，每組40例。實驗組男24例，女16例；年齡12～56歲，平均年齡（34.02±3.24）歲；平均體重指數（BMI）（21.73±2.21）kg/m2；總燒傷面積（TBSA）（55.81±15.12）%；三度燒傷面積（40.12±8.10）%；吸入性損傷（8.67±1.12）%；燒傷原因：熱蒸汽燒傷15例，爆炸傷14例，火焰燒傷7例，其他4例；既往史：高血壓3例，糖尿病2例，慢性腎病2例，慢性阻塞性肺疾病2例。對照組男25例，女15例；年齡12～55歲，平均年齡（33.50±3.74）歲；平均BMI（21.43±14.12）kg/m2；TBSA（54.92±5.02）%；三度燒傷面積（36.12±8.54）%；吸入性損傷（8.56±1.22）%；燒傷原因：熱蒸汽燒傷14例，爆炸傷15例，火焰燒傷6例，其他5例；既往史：高血壓2例，糖尿病3例，慢性腎病2例，慢性阻塞性肺疾病3例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

AKI診斷標準[5]：依照改善全球腎臟病后組織KDIGO診斷標準對AKI疾病進行診斷，符合如下任一情形即可確診：①48 h內，血肌酐絕對值上升＞0.3 mg/dl；②如患者發生腎功能損害，7 d內患者血肌酐升高超過正常值的1.5倍；③尿量持續6 h＜0.5 ml/（kg·h）。AKI共包含3期：1期患者血肌酐升高＞0.3 mg/dl或升高為正常值的1.5～2倍，6 h以上尿量＜0.5 ml/（kg·h）；2期患者血肌酐升高2～3倍，12 h以上尿量＜0.5 ml/（kg·h）；3期患者血肌酐升高＞3倍，或升高＞4 mg/dl，伴隨急性升高0.5 mg/dl，或需進行腎臟替代治療，24 h以上尿量＜0.3 ml/（kg·h）或12 h以上無尿。

納入標準：總燒傷面積＞20%；燒傷后24 h內入院并抽取血清。排除標準：入院后24 h內死亡；入住ICU時間＜24 h；二次入住ICU者；合并腫瘤、慢性腎功能不全、有腎臟手術史者。

1.2 方法 入院后收集患者臨床資料，包括年齡、性別、BMI、TBSA、三度燒傷面積、燒傷原因、吸入性損傷情況、燒傷嚴重程度指數（ABSI）、既往史（高血壓、糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病）、治療經過（敗血癥、機械通氣、血管活性藥物、住院時間、腎替代治療、死亡情況等）。檢測患者血尿素氮、血乳酸、血肌酐、血肌酸激酶等腎功能相關指標，檢查患者血小板、血紅蛋白、血漿白蛋白等實驗室指標。詳細記錄患者受傷至第一次結痂、應用腎毒性抗生素、傷后死亡情況。每天收集患者血液樣本，采血1 h內將血液樣本置入離心機，3 500 r/min速度離心10 min，取上清液20 ml，于-70℃環境中存儲待檢。使用pNGAL快速檢測酶免試劑盒（上海西寶生物科技有限公司，生產批號20180411），顯色15 min，之后終止反應，采用酶標儀450 mm吸光度讀取數值。

1.3 觀察指標 比較兩組NGAL含量。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析pNGAL對嚴重燒傷患者腎損害的預測價值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，運用受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC）評價生物學標志預測AKI發生的敏感度，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清NGAL含量比較 實驗組血清NGAL含量為（189.25±142.36）μg/L，高于對照組的（128.63±96.85）μg/L，差異有統計學意義（t=2.227，P=0.029）。

2.2 NGAL對嚴重燒傷患者腎損害的預測價值使用ROC曲線對嚴重燒傷患者進行分析，pNGAL預測結果顯示，急性AKI的ROC曲線面積為0.81。將150μg/L作為pNGAL截斷值，敏感度為76%，特異度為81%；且pNGAL還能預測嚴重AKI（3期）、90 d內需透析、腎功能不全、90 d內死亡等終點事件發生情況。其中，對于嚴重AKI（3期）、90 d內死亡預測能力較差，ROC曲線面積分別為0.61、0.65；對急性AKI、90 d內需透析、腎功能不全預測價值較高，ROC曲線面積分別為0.81、0.83與0.86，見表1。

表1 NGAL對嚴重燒傷患者腎損害的預測能力

3 討論

嚴重燒傷一般指大面積燒傷或深度燒傷，我國將燒傷面積＞30%或三度燒傷面積＞10%的燒傷為重度燒傷。AKI作為嚴重燒傷患者常見并發癥，主要表現為腎功能快速降低，代謝廢物蓄積，血清肌酐升高，尿量減少[6]。目前，AKI并無特效治療藥物，病死率較高。因此，為提高嚴重燒傷生存率，應提前預防AKI發生，或及早發現AKI并及早診斷治療，降低AKI帶來的威脅[7]。目前，臨床對于嚴重燒傷患者AKI的診斷仍以血肌酐變化為標準，但當血肌酐升高，腎損傷通常已＞50%，診斷時間滯后，增加臨床治療難度[8]。因此，尋找特異性高、敏感度高的指標對及早診斷AKI具有重要意義[9]。

血清中NGAL為小分子蛋白，分子量僅25 kD，由中性粒細胞內分離，為脂質運載蛋白家族內新成員，生理狀態下，NGAL表達不僅存在于中性粒細胞，部分還存在于其他組織細胞內，如胃壁細胞、肺泡間巨噬細胞、小腸部分潘氏細胞等內，在正常腎臟組織中，NGAL呈低表達狀態，當腎臟出現急性缺血-再灌注損傷，腎上皮細胞遭受刺激，受損腎臟上皮細胞的NGAL呈高表達狀態，NGAL濃度不斷上升，且患者尿液、血液內開始大量蓄積NGAL[10]。本研究結果顯示，實驗組NGAL高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；使用ROC曲線對嚴重燒傷患者進行分析，NGAL預測結果顯示，對急性AKI、90 d內需透析、腎功能不全預測價值較高，ROC曲線面積分別為0.81、0.83、0.86，敏感度分別為76%、88%、89%，對于嚴重AKI（3期）、90 d內死亡預測能力較差，ROC曲線面積分別為0.61、0.65，敏感度分別為41%、60%。可見，采用NGAL檢驗能及時預測嚴重燒傷患者的AKI發生、90 d內需透析、腎功能不全等情況，以便ICU病房提前采取針對措施，提高嚴重燒傷患者成功救治率，減輕患者經濟負擔，縮短住院時間[11]。

綜上所述，對嚴重燒傷患者，應做好患者各項指標監測工作，并嚴格使用NGAL預測患者腎損傷情況，評估患者治療期間AKI、死亡、腎替代治療或遺留腎功能不全等不良結局發生情況，值得臨床推廣應用。