采用經腹直肌旁入路手術治療同側髖臼及骨盆骨折的臨床療效探討

劉敏，胡學峰，胡平

（中國人民解放軍171醫院手足踝外科，江西 九江 332000）

同側髖臼及骨盆骨折主要是由于高能量暴力損傷導致，癥狀嚴重，多伴隨肢體活動困難，劇烈疼痛，需采取可靠措施復位及固定治療，避免創傷性失血性休克[1]。目前，臨床治療同側髖臼及骨盆骨折采用切開復位內固定手術，但由于患者高能量創傷，且骨折部位解剖結構復雜，手術難度較大。傳統手術經髂腹股溝入路存在創傷大、操作復雜且易損傷神經血管，引發深靜脈栓塞，因此，需加強其他手術入路研究[2]。目前，經腹直肌旁入路受到臨床廣泛重視，具有解剖清晰、無重要神經血管，操作簡單等優勢，利于盡早完成治療，減少出血量，且切口長度靈活，可確保復位及固定順利操作，縮短手術治療時間，保證療效[3]。基于此，本研究旨在探討經腹直肌旁入路手術治療同側髖臼及骨盆骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月本院收治的同側髖臼及骨盆骨折患者88例作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，每組44例。對照組男24例，女20例；年齡22～64歲，平均年齡（37.46±4.12）歲；髖臼骨折分型：前柱骨折25例，前柱伴后半橫形骨折8例，雙柱骨折11例；骨盆骨折分型：B2.1型16例，C1.2型22例，C1.3型6例。觀察組男26例，女18例；年齡22～65歲，平均年齡（37.26±4.03）歲；髖臼骨折分型：前柱骨折21例，前柱伴后半橫形骨折10例，雙柱骨折13例；骨盆骨折分型：B2.1型17例，C1.2型20例，C1.3型7例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：行X線和CT檢查確診，符合《實用骨折治療指南》[4]中的相關標準；具有正常溝通、交流能力；符合切開復位內固定術適應證，全身情況良好可耐受手術。排除標準：心、肝、腎功能障礙者；免疫性疾病者；血液系統疾病者；嚴重心臟、肺部疾患不能耐受手術者；其他部位骨折及陳舊性骨折者。

1.2 方法 對照組行髂腹股溝入路。髂嵴前部切口經上棘止于恥骨聯合上方2 cm位置，逐層切開軟組織，切開腹橫肌，鈍性分離腹直肌腱，顯露恥骨后方間隙，經髂腰肌向上分開髂恥筋膜，鈍性分離髂外血管、淋巴管，探查閉孔動脈及神經，骨膜下方推開髂肌，分離恥骨上肢至恥骨聯合，顯露骨折端，依據骨折具體情況重建鋼板或空心螺釘固定，經透視確認復位良好，最后沖洗創口，一次縫合肌肉及筋膜。術后常規預防性抗生素感染，鎮痛及抗凝治療，術后1 d可開展踝泵及股四頭肌功能鍛煉，循序漸進展開床上、床下、行走等康復訓練。觀察組經腹直肌旁入路，選擇腹壁外側切口，可依據骨折部位向上延長切口。切開皮膚及皮下組織，抵達深筋膜下，顯露腹直肌前鞘、弓狀線等，沿腹直肌鞘外側切開，將精索牽向外側，觀察腹壁下動脈、弓狀線。沿腹直肌外側切開腹內斜肌腱膜，腹膜及盆腔內組織牽向內側，其他結構牽向外側，顯露真骨盆環結構，向外側牽開腰大肌顯露骶髂關節、骶從等，經恥骨上支內側閉孔顯露腹壁上動脈與閉孔動脈的交通支。沿髂脊與腰大肌間隙將髂脊在髂骨止點剝離，向外牽開，腰大肌牽向內側，顯露骶髂關節至髂前上棘，進行復位及固定處理，依據骨折具體情況重建鋼板或空心螺釘固定，經透視確認復位良好，最后沖洗創口。術后給予常規預防性抗生素感染，鎮痛及抗凝治療，術后1 d可開展踝泵及股四頭肌功能鍛煉，循序漸進展開床上、床下、行走等康復訓練。

1.3 觀察指標 ①比較兩組切口長度、出血量、手術時間及住院時間；②比較兩組骨折復位滿意度，滿意：骨折塊分離最大距離＜4 mm，骨折移位＜2 mm，一般：骨折塊分離最大距離4～10 mm，骨折移位2～3 mm；無效：不滿足上述要求。滿意度=滿意率+一般率。③術后6個月，采用Merled’Aubigne-Postel髖關節評分評估兩組髖關節功能恢復效果，≥17分為優，13～16分為良，9～12分為中，≤8分為差。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標及住院時間比較 觀察組切口長度、手術時間、住院時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標及住院時間比較（±s）Table 1 Comparison of surgical index and hospitalization time between thetwo groups(±s)

表1 兩組手術指標及住院時間比較（±s）Table 1 Comparison of surgical index and hospitalization time between thetwo groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數44 44切口長度（cm）8.45±1.25 12.62±2.17 11.04＜0.05出血量（ml）133.62±20.08 395.45±36.16 41.90＜0.05手術時間（min）220.44±40.16 294.46±46.26 8.01＜0.05住院時間（d）12.52±2.11 17.16±2.42 9.58＜0.05

2.2 兩組骨折復位滿意度比較 觀察組骨折復位滿意度為97.73%，高于對照組的90.91%，但差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組骨折復位滿意度比較[n（%）]Table 2 Comparison of satisfaction with fracture reduction between two groups[n(%)]

2.3 兩組髖關節功能恢復情況比較 觀察組髖關節功能恢復優良率為100.0%，高于對照組的93.18%，但差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組髖關節功能恢復情況比較[n（%）]Table3 Comparison of hip function recovery between two groups[n(%)]

3 討論

髖臼骨折主要受間接暴力及擠壓暴力引起，髖臼位于髖骨外側面，與股骨頭組成髖關節，但由于髖關節負重及、活動度均較大，易出現損傷及骨折，導致髖關節局部疼痛及活動受限，且可能并發股骨頭脫位，導致下肢畸形[5-6]。骨盆骨折主要由高能量外傷導致，部分患者可能伴隨創傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，威脅患者生命安全，骨折后出現下肢活動和翻身困難，局部疼痛、腫脹。骨盆骨折時恥骨坐骨或髂骨骨折可引起髖臼骨折，即同側髖臼及骨盆骨折較多見，不僅加重病情，且增加手術難度，因此，保障機體健康、預防畸形愈合為臨床研究的重點[7-8]。目前，臨床治療同側髖臼及骨盆骨折可采用切開復位內固定術，確保及時復位，良好固定，促使骨折良好愈合，恢復髖關節功能，而傳統手術入路經髂脊中后1/3交界處，操作復雜，需解剖重要血管及神經根，易造成損傷，且切口顯露操作繁瑣，時間長，導致出血量多，增加手術風險[9-10]。針對該情況，經腹直肌外側切口入路受到臨床重視，較傳統入路方式，具有操作簡單、避免損傷重要血管及神經優勢，且手術中操作縱行顯露，避免神經過度牽拉，可通過多個操作窗口直視骨折，確保骨折良好復位與固定。腹直肌外側切口入路避免因聯合后方入路增加創傷，減少出血量，利于術后切口愈合，且出血量少可清晰顯露髂外血管、腹壁下血管，避免損傷[11]。雖然該入路方式具有明顯優勢，但也存在一定不足，如針對合并髖臼后壁骨折患者難以經單個切口完成操作，需聯合入路，增加手術操作難度及風險，因此，在制訂手術方案需依據患者實際骨折情況選擇入路方式，針對髖臼前壁骨折、髖臼前柱骨折、骨盆前環股穩定骨折等可采用腹直肌外側切口入路。本研究結果顯示，觀察組切口長度、手術時間、住院時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組骨折復位滿意度為97.73%，高于對照組的90.91%，但差異無統計學意義；觀察組髖關節功能恢復優良率為100.00%，高于對照組的93.18%，但差異無統計學意義，提示切開復位內固定術采取腹直肌外側切口入路可獲得額良好的骨折復位效果、髖關節功能恢復效果好，且操作更加簡單、出血量少，可明顯縮短住院時間，更加安全可靠。

綜上所述，經腹直肌旁入路手術治療同側髖臼及骨盆骨折的臨床療效顯著，可于較小切口下完成手術操作，出血量少，能明顯縮短住院時間，術后骨折復位滿意度較高，值得臨床推廣應用。