超聲引導下胸椎旁神經阻滯對氣管內插管全麻肺挫裂傷修補患者術后鎮痛效果的影響

程平平，鄒芳，胡凱，李亞峰，喻慧芬，王城

（1.南昌市洪都中醫院麻醉科，江西 南昌 330008；2.江西省婦幼保健院新生兒科，江西 南昌 330006）

肺挫裂傷是一種胸外科常見疾病，通常是因肺部遭受嚴重外傷所致，需及時采取救治措施，否則會嚴重威脅患者生命安全。隨著醫療技術的進步，胸腔鏡手術在肺挫裂傷修補患者的臨床治療中得到廣泛應用[1]。胸腔鏡術后疼痛會嚴重影響呼吸功能，降低通氣效率，導致高碳酸血癥、肺不張、肺部感染甚至呼吸窘迫等肺部并發癥[2]。有效控制術后疼痛是肺挫裂傷修補治療的重要措施之一[3]。本研究選取2020年8月至2020年12月于本院行氣管內插管全麻手術的肺挫裂傷修補患者60例作為研究對象，旨在探討超聲引導下胸椎旁神經阻滯對氣管內插管全麻肺挫裂傷修補患者術后鎮痛效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年8月至2020年12月于本院行氣管內插管全麻手術的肺挫裂傷修補患者60例作為研究對象，隨機分為全麻組與復合組，每組30例。全麻組男21例，女9例；年齡26～65歲，平均年齡（44.10±7.23）歲；損傷原因：交通事故17例，高空墜落10例，擠壓傷3例。復合組男20例，女10例；年齡25～67歲，平均年齡（44.82±6.75）歲；損傷原因：交通事故16例，高空墜落11例，擠壓傷3例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：符合肺挫裂傷診斷標準者；符合挫裂傷修補術手術指征者；所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；本研究已通過本院倫理委員會審核批準。排除標準：存在嚴重氣管功能障礙者；凝血功能障礙者；依從性低或存在精神癥狀者。

1.2 方法 兩組麻醉前30 min分別肌注0.1 g苯巴比妥鈉、0.5 mg阿托品。進入手術室后常規監測患者心電圖、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS）及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。開放外周靜脈通道，于側橈動脈穿刺，監測動脈血壓。復合組在麻醉誘導前行超聲引導下胸椎旁神經阻滯：采用HL35低頻超聲探頭置于預穿刺間隙旁，探頭長軸與脊柱垂直，調整超聲探頭至最佳顯示位置，1%利多卡因局部麻醉后使用17號穿刺針進行穿刺，利用超聲平面內技術，待針尖抵達椎旁間隙，回抽無血和無氣后注入0.375%羅哌卡因25 ml。全麻組和復合組氣管內插管全麻誘導、術中維持和自控靜脈鎮痛方法相同；麻醉誘導：靜注舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。雙腔支氣管導管插管，纖維支氣管鏡定位無誤后行機控呼吸。

術中麻醉維持：丙泊酚2～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.08μg/（kg·h），間斷靜脈給予維庫溴銨0.04～0.08 mg/kg，維持PETCO235～45 mmHg，BIS 40～60；舒芬太尼自控靜脈鎮痛泵（PCIA）。舒芬太尼3μg/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司瓊8 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml，設定負荷劑量2ml，背景輸注1 ml/h，單次自控劑量2 ml，鎖定時間15 min，維持視覺模擬評分法（VAS）評分≤3分，當VAS＞3分時，啟動自控按鈕給予單次自控劑量的鎮痛藥。

1.3 觀察指標 ①鎮痛效果：比較兩組術后2、24、48 h VAS評分,總分10分，分數越高表明鎮痛效果越好[4]。②炎癥因子：采集患者術后2、24、48 h頸內靜脈血，采用酶聯免疫吸附試劑盒測定白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。③PCIA使用情況：比較兩組術后24 h舒芬太尼用量、PCIA泵按壓次數及背景輸注總量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間點VAS評分比較 術后2、24及48 h，復合組VAS評分均低于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點VAS評分比較（±s，分）Table1 Comparison of VASscores between thetwo groupsat different timepoints(±s，scores)

表1 兩組不同時間點VAS評分比較（±s，分）Table1 Comparison of VASscores between thetwo groupsat different timepoints(±s，scores)

組別全麻組復合組t值P值例數30 30術后2 h 1.60±0.70 0.70±0.30 10.570＜0.05術后24 h 3.70±0.80 2.00±0.50 11.397＜0.05術后48 h 4.10±1.00 2.40±0.70 8.808＜0.05

2.2 兩組術后不同時間點炎癥因子水平比較 術后2、24及48 h，復合組IL-6水平均低于全麻組，TNF-α水平均高于全麻組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后不同時間點炎癥因子水平比較（±s）Table2 Comparison of inflammatory factor levelsbetween thetwo groupsat different timepoints after operation(±s)

表2 兩組術后不同時間點炎癥因子水平比較（±s）Table2 Comparison of inflammatory factor levelsbetween thetwo groupsat different timepoints after operation(±s)

注：IL-6，白介素-6；TNF-α，腫瘤壞死因子-α

組別全麻組復合組t值P值例數30 30 IL-6（μg/L）術后2 h 4.81±0.97 3.34±0.68 7.848＜0.05術后24 h 5.11±1.20 3.54±0.92 6.567＜0.05術后48 h 5.70±1.37 3.77±1.13 6.873＜0.05 TNF-α（ng/L）術后2 h 230.15±74.31 400.28±89.47 9.252＜0.05術后24 h 241.37±82.60 425.40±102.73 8.830＜0.05術后48 h 247.88±83.19 452.29±108.58 9.451＜0.05

2.3 兩組PCIA使用情況比較 復合組術后24 h舒芬太尼用量、PCIA泵按壓次數和背景輸注總量均少于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PCIA使用情況比較（±s）Table 3 Comparison of PCIA usagebetween thetwo groups(±s)

表3 兩組PCIA使用情況比較（±s）Table 3 Comparison of PCIA usagebetween thetwo groups(±s)

注：PCIA，舒芬太尼自控靜脈鎮痛泵

組別全麻組復合組t值P值例數30 30術后24 h舒芬太尼用量（μg）54.91±5.66 39.87±5.72 16.717＜0.05 PCIA泵按壓次數（次）4.39±1.10 3.08±1.05 7.705＜0.05背景輸注總量（ml）57.26±3.17 53.61±3.44 6.979＜0.05

3 討論

與傳統手術相比，肺挫裂傷修補術對患者創傷雖有所減少，但機體血流動力學波動，仍存在較大疼痛刺激，且患者普遍存在術后復蘇遲緩、疼痛劇烈及早期恢復質量不佳等情況。椎旁阻滯通過在椎旁間隙注射局麻藥物，作用于出椎間孔脊神經根，具有阻滯側運動、感覺及交感神經效果，與硬膜外阻滯相比，操作更簡便，麻醉鎮痛效果更顯著[5]。目前，已有關于椎旁阻滯技術應用于疝、泌尿、腹部、胸科及骨科手術的相關報道[6]。

胸椎旁阻滯復合全麻用于肺挫裂傷修補患者，鎮痛肌松完善，可有效降低患者應激反應，改善心肌供血，降低全麻藥用量，促進患者較快蘇醒，同時，對人體膈肌運動產生的影響較小[7]，肺部并發癥較少，有助于患者術后盡早恢復。最早應用的椎旁阻滯為盲探法，其穿刺位置、方向及深度把握難度較大，因此，很難達到理想阻滯效果，且并發癥發生風險較高[8]。近年來，國內外學者開始采用超聲或周圍神經刺激器作為穿刺引導工具，可明顯提高操作成功率。有研究[9]發現，與盲探法相比，超聲、神經刺激器引導椎旁神經阻滯的成功率更高，并發癥明顯減少。目前，胸椎旁阻滯包括多點、單點及連續阻滯等類型。有研究[10]指出，單點TPVB鎮痛作用和多點TPVB無明顯差異，但單點TPVB所操作時間較短。本研究結果顯示，術后2、24及48 h，復合組VAS評分均低于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后2、24及48 h，復合組IL-6水平均低于全麻組，TNF-α水平均高于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）。復合組術后24 h舒芬太尼用量、PCIA泵按壓次數和背景輸注總量均少于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，超聲引導下胸椎旁神經阻滯用于氣管內插管全麻肺挫裂傷修補的麻醉及鎮痛效果顯著，值得臨床推廣應用。