308 nm準分子光聯合丙酸氟替卡松乳膏治療掌跖膿皰病的臨床療效觀察

閆毅，張楊琳，宋燕飛，陳婷，盧建華

（贛州市皮膚病醫院皮膚科，江西 贛州 341000）

掌跖膿皰病是一慢性復發性疾病，局限于掌 跖，在紅斑基礎上周期性發生無菌性小膿皰，伴角化、鱗屑[1]?；颊哒契挪课黄p嚴重無法治愈，患者心理壓力增加，導致患者產生焦慮情緒，降低治療信心，影響其生活質量[2]。掌跖膿皰病病因目前尚未明確，治療方案的選擇及治療指南的制定仍為皮膚科的難點[3]。本研究選取2019年4—8月本院門診收治的89例掌跖膿皰病患者作為研究對象，旨在探究308 nm準分子光聯合丙酸氟替卡松乳膏治療掌跖膿皰病的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4—8月本院門診收治的89例掌跖膿皰病患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為治療組（n=30）、對照1組（n=29）及對照2組（n=30）。治療組男17例，女13例；年齡18～64歲，平均年齡（34.4±11.6）歲；病程2個月～15年，平均病程（19.1±11.8）個月。對照1組男14例，女15例；年齡19～65歲，平均年齡（35.3±12.1）歲；病程1個月～17年，平均病程（22.9±9.9）個月。對照2組男14例，女16例；年齡19～64歲，平均年齡（34.8±12.5）歲；病程3個月～11年，平均病程（20.6±13.4）個月。3組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：年齡18～65歲；臨床診斷符合掌跖膿皰病[1]，反復于掌跖部發生紅斑、膿皰、結痂；慢性病程患者；3個月內未系統使用過糖皮質激素、免疫抑制劑、維A酸、四環素類及雷公藤制劑；4周內未使用過外用制劑。排除標準：妊娠期或哺乳期女性；有自身免疫性疾病、皮膚腫瘤疾病史；甲亢、惡性皮膚腫瘤、非活動性肺結核及白內障患者；2個月內進行PUVA、308 nm及311 nm治療患者；光過敏皮膚病或其他紫外線治療禁忌患者；對丙酸氟替卡松乳膏過敏患者。退出標準：治療療程不足，停藥時間＞3 d；治療過程中未按照醫囑治療患者；自動退出患者。

1.2 方法 治療組采用308 nm準分子光[深圳GSD公司，波長（308±2）nm，峰值308 nm，照射強度50 mW/cm2]聯合0.05%丙酸氟替卡松乳膏（湖北恒安芙林藥業股份有限公司，國藥準字H20103501，規格：15 g/支）外涂。308 nm準分子光照射初始照射劑量為600～700 mJ/cm2，每周3次，根據照射后皮膚反應程度調整照射劑量。一般在被照射部位無紅斑反應的前提下，每次遞增100～200 mJ/cm2照射劑量。如照射部位有輕度紅斑、瘙癢，則照射劑量不變，直至癥狀消失再增加照射劑量。如出現疼痛性紅斑或水皰，則停止照射，待皮膚恢復正常后再進行照射，照射劑量應減少50～100 mJ/cm2，于照射后4 h外涂0.05%丙酸氟替卡松乳膏，每天1次。對照1組單獨予以308 nm準分子光照射治療，每周3次。對照2組單獨予以0.05%丙酸氟替卡松外涂，每天1次。3組均治療8周，以4周為1個療程，2個療程后，由2名醫師采用盲評方式評估臨床療效。行308 nm準分子光治療時，患者須戴紫外線防護眼鏡，正常皮膚在照射區域內要使用厚棉布遮擋。

1.3 觀察指標 ①按改良的PASI積分方法（palmoplantar pustulosis psoriasis area and severity index，PPPASI）[4]評價兩組治療前后的癥狀和體征（膿皰、紅斑、結痂、皮損面積）。皮損面積：將掌跖分為4個部分（即左右手掌、左右足跖），各部分分別占掌跖總面積的20%、20%、30%、30%，分別計算各部分皮損面積占相應面積的百分比，采用0～6分7級評分法，0分為無皮疹，1分＜10%，10%≤2分＜30%，30%≤3分＜50%，50%≤4分＜70%，70%≤5分＜90%，6分≥90%。皮損嚴重程度：以紅斑、膿皰、結痂3個指標進行判斷，采用0～4分5級評分法。PPPASI積分=左手掌皮損面積積分×（紅斑積分+膿皰積分+結痂積分）×0.2+右手掌皮損面積積分×（紅斑積分+膿皰積分+結痂積分）×0.2+左足掌皮損面積積分×（紅斑積分+膿皰積分+結痂積分）×0.3+右足掌皮損面積積分×（紅斑積分+膿皰積分+結痂積分）×0.3。②分別于治療前后記錄患者的PPPASI積分。療程結束后計算病情改善率，病情改善率（%）=（治療前總評分-治療后總評分）/治療前總評分×100%。治愈：病情改善率≥90%；顯效：60%≤病情改善率＜90%；好轉：30%≤病情改善率＜60%；無效：病情改善率＜30%或反而加重?？傆行?（治愈例數+顯效例數+好轉例數）/本組總例數×100%。③不良反應：308 nm準分子不良反應：照射部位紅斑、疼痛及燒灼感；藥物不良反應：紅斑、瘙癢④復發：治療8周結束后，癥狀體征評分較前上升30%為復發。停止治療后要求患者每月隨訪1次，隨訪3個月，觀察復發例數，計算復發率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，方差齊且正態分布計量資料以“±s”表示，治療前后采用配對t檢驗，組間比較采用單因素F分析。非正態分布計量資料組間比較行非參數Kruskal-Wallis檢驗，組內治療前后比較采用非參數Z檢驗。計數資料以頻數或百分數（%）表示，多組率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前后PPPASI評分比較 治療前，3組PPPASI評分比較差異無統計學意義；治療4、8周后，3組PPPASI評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療4、8周后，治療組PPPASI評分均低于對照1組及對照2組（P＜0.05），見表1。

表1 3組治療前后PPPASI評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of PPPASIscores among the three groups before and after treatment(±s,scores)

表1 3組治療前后PPPASI評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of PPPASIscores among the three groups before and after treatment(±s,scores)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05；與對照1組比較，b P＜0.05；與對照2組比較，c P＜0.05

組別治療組對照1組對照2組例數30 29 30治療前7.30±2.01 7.28±2.12 7.24±2.05治療4周后2.50±1.04abc 3.71±1.29a 3.15±1.11a治療8周后1.71±0.86abc 2.39±1.33a 2.01±1.40a

2.2 3組臨床療效、照射次數、照射強度比較 治療組治療總有效率均高于對照1組與對照2組，差異有統計學意義（χ2=4.16、4.11，P＜0.05）；對照1組與對照2組治療總有效率比較差異無統計學意義（χ2=0.52，P＞0.05）。治療組照射次數少于對照1組，照射強度小于對照1組，差異有統計學意義（t=9.17、7.50，P＜0.05），見表2。

表2 3組臨床療效、照射次數、照射強度比較（±s）Table2 Comparison of clinical efficacy,irradiation timesand irradiation intensity among thethreegroups(±s)

表2 3組臨床療效、照射次數、照射強度比較（±s）Table2 Comparison of clinical efficacy,irradiation timesand irradiation intensity among thethreegroups(±s)

組別治療組對照1組對照2組例數30 29 30治療4周后痊愈8 4 1顯效12 8 4好轉6 9 10無效4 8 15總有效率（%）86.67 72.41 50.00治療8周后痊愈16 5 3顯效12 7 4好轉1 10 10無效1 7 13總有效率（%）96.67 75.86 56.67照射次數（images/BZ_20_590_779_616_837.png±s，次）6.04±2.17 10.33±3.52照射強度（images/BZ_20_590_779_616_837.png±s，mJ/cm2）3 025.42±1 031.37 4 355.30±1 722.11

2.3 3組不良反應發生率比較 治療組不良反應發生率為3.33%（1/30），對照1組不良反應發生率為34.48%（10/29），兩組不良反應均為照射部位出現紅斑、疼痛及燒灼感，均能逐漸緩解，再次照射癥狀無加重，且癥狀逐漸消失，考慮耐受，治療組不良反應發生率低于對照1組，差異有統計學意義（χ2=5.05，P＜0.05）。對照2組不良反應發生率為3.33%（1/30），患者外搽藥物后局部出現紅斑、瘙癢加重，未做特殊處理且癥狀逐漸減輕，未影響治療，對照2組不良反應發生率低于對照1組，差異有統計學意義（χ2=4.39，P＜0.05）。治療組與對照2組不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=1.02，P＞0.05）。3組治療結束后復查肝、腎功能及血、尿常規，均無異常。

2.4 3組復發率比較 治療后3個月內，治療組復發1例（3.33%），對照1組復發14例（48.28%），對照2組復發13例（43.33%）。治療組復發率顯著低于對照1組及對照2組，差異有統計學意義（χ2=4.52、4.71，P＜0.05）。對照1組與對照2組復發率比較差異無統計學意義（χ2=0.79，P＞0.05）。

3 討論

掌跖膿皰病目前病因尚不明確，病灶感染、吸煙、金素致敏、免疫異常等均可能參與發病，治療難度較大，且復發率較高，嚴重影響患者的日常生活[5-11]。掌跖膿皰病患者腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素17（IL-17）血清水平均較高，TNF-α可誘導Th17細胞產生IL-17[12]。TNF-α及IL-17作用于角質形成細胞使之產生趨化因子、細胞因子和中性粒細胞促炎介質，導致慢性炎癥產生[13]。

近年來，以308 nm準分子光為代表的物理治療因起效快、療效好、復發率低，在掌跖膿皰病的臨床治療中逐漸推廣[14]。因308 nm準分子光有較好的穿透力，對皮膚組織無損傷。308 nm準分子光既能抑制TNF-α、IL-17等炎癥因子，降低炎癥因子表達，影響炎癥疾病發生，也能通過抑制朗格漢斯細胞的抗原呈遞及活化T細胞作用、誘導T細胞凋亡，從而抑制角質形成細胞增殖以發揮作用［15］。

丙酸氟替卡松軟膏是具有19個碳原子雄烷骨架結構的外用腎上腺糖皮質激素軟膏，親脂性強，與糖皮質激素受體親和力強，而與雄激素、孕激素和鹽皮質激素受體幾乎無親和性[16]，具有抗感染、血管收縮、止癢作用及獨特的靶向抗炎作用。治療指數高于常用皮質類固醇制劑，局部抗感染活性是二丙酸倍氯米松的2倍，是二丙酸地塞米松及其有效代謝產物的3倍，是氟尼縮松、氟輕松的10倍[17]。丙酸氟替卡松軟膏具有經皮給藥后用藥部位停留時間長、吸收少的特點，對下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（the hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA or HTPA axis）抑制較少、對皮膚厚度影響較小等優點，Westerhof等[18]在大鼠局部應用1 g/kg放射標記的丙酸氟替卡松乳膏24 h，7 d后藥物消除接近80%，其中從用藥部位消除約73%，用藥部位皮膚內消除＜1%，約5%的藥物穿透皮膚組織后經由全身吸收，在研究的7 d內丙酸氟替卡松持續吸收，提示丙酸氟替卡松在用藥部位有較長的駐留時間，治療時可每天1次局部外用即能保證臨床療效，減少不良反應發生。有研究[16]表明，無論成人還是兒童，長期或短期丙酸氟替卡松治療對血漿和尿均無顯著影響，能迅速被吸收和代謝，對呼吸、消化、神經、心血管系統影響較小。

本研究結果顯示，治療4、8周后，治療組PPPASI評分均低于對照1組及對照2組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組治療總有效率均高于對照1組與對照2組，且復發率低于對照1組和對照2組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組與對照2組治療結束后無1例皮損處出現萎縮或毛細血管擴張等不良反應，提示外用丙酸氟替卡松乳膏安全性較高，治療掌跖膿皰病療效較好。本研究不足之處在于樣本量小，觀察周期較短，遠期療效未能進行評估，尚需設計更嚴謹的大樣本臨床治療資料進行對比研究以明確療效。

綜上所述，308 nm準分子光聯合丙酸氟替卡松乳膏治療掌跖膿皰病效果顯著，起效快且安全有效，值得臨床推廣應用。