集束化護(hù)理干預(yù)對EICU機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響

林青青，王思斯，蕭捷捷，王萬鐵

1.溫州醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 生理學(xué)與病理生理學(xué)系，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血透室，浙江 溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 溫州 325015

呼吸機(jī)是一種通過人工通氣代替自主通氣的干預(yù)手段，能夠有效預(yù)防和治療呼吸衰竭，是患者生命維持和緊急救治的關(guān)鍵醫(yī)療器械，在大型麻醉手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit, ICU）中均得到廣泛應(yīng)用[1]。盡管機(jī)械通氣被廣泛使用并且有明顯的好處，但長時(shí)間的機(jī)械通氣會增加呼吸道感染率，延長住院時(shí)間[2-3]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-related pneumonia, VAP）是ICU機(jī)械通氣患者最為常見的醫(yī)院獲得性感染，易造成患者病情加重，影響患者恢復(fù)，延長呼吸機(jī)使用時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至?xí){患者生命，導(dǎo)致患者死亡[4]。有研究顯示，在機(jī)械通氣治療過程中，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，可縮短機(jī)械通氣和住院時(shí)間，預(yù)防VAP的發(fā)生，改善預(yù)后[5]。集束化護(hù)理是指以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起的綜合護(hù)理方案[6]。本研究探討集束化護(hù)理干預(yù)在急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 將2020年6月至2021年6月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院EICU接受治療的100例機(jī)械通氣患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組和觀察組，每組50例。其中常規(guī)組男28例，女22例，年齡33～72（56.1±3.5）歲；觀察組男29例，女21例，年齡32～71（56.2±3.5）歲。兩組患者性別構(gòu)成及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者或其家屬自愿加入本研究，并簽署知情同意書。②因病情危重接受機(jī)械通氣治療，發(fā)生VAP者符合《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》（2013）中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重肺部疾病者；②精神及語言障礙，無法配合護(hù)理及研究工作者。③未能全程參與本研究，中途退出者。

1.2 干預(yù)方法 常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理，包括每2 h翻身拍背，每隔1 h吸痰1次（必要時(shí)按需吸痰），聲門下分泌物吸引，定期更換呼吸機(jī)呼吸管路及延長管，定時(shí)更換濕化水及溫濕化裝置，腸內(nèi)/外營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。

觀察組自機(jī)械通氣開始時(shí)采用集束化護(hù)理，具體如下：

1.2.1 成立集束化護(hù)理團(tuán)隊(duì)：由EICU護(hù)士長組織護(hù)士成立集束化護(hù)理團(tuán)隊(duì)。護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)審核集束化護(hù)理方案，監(jiān)督實(shí)施過程并及時(shí)反饋意見。其余護(hù)士負(fù)責(zé)集束化護(hù)理方案的制定與實(shí)施。

1.2.2 制定集束化護(hù)理方案：組員結(jié)合患者護(hù)理過程分析不良事件發(fā)生原因以及本院實(shí)際情況，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，討論制定集束化護(hù)理方案，并上交給組長審核，組長進(jìn)行修改補(bǔ)充，確定集束化護(hù)理方案。

1.2.3 實(shí)施集束化護(hù)理方案：①預(yù)防感染：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前、后，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。被感染性物質(zhì)污染，應(yīng)用洗手液+流水清潔洗手；無可見污染，使用速干手消毒劑洗手。每周對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次手衛(wèi)生培訓(xùn)，嚴(yán)格實(shí)行七步洗手法，月底抽查2名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行洗手操作考核及手衛(wèi)生檢測。限制患者親友探視次數(shù)，探視人員均配戴口罩及鞋套、隔離衣，家屬接觸患者前后皆洗手及手消。②營養(yǎng)支持：告知患者飲食應(yīng)遵循少食多餐、易消化原則，進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素及人體日常所需微量元素含量豐富的食物。若患者無法正常進(jìn)食，可給予鼻飼或腸外營養(yǎng)支持。③心理護(hù)理：積極與患者進(jìn)行溝通，向患者及家屬講解無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的目的、意義及配合事項(xiàng)。引導(dǎo)患者發(fā)泄不良情緒，并指導(dǎo)患者使用正確的方式消除、緩解不良情緒，改善心理狀態(tài)。向患者講解成功治愈病例，通過鼓勵和安慰患者，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。④體位護(hù)理：調(diào)整患者床頭高度至30°左右，協(xié)助患者調(diào)整體位使患者處于平臥、半臥位，幫助患者頭部后仰，保持氣道開放，并定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行翻身。⑤保持呼吸道通暢：鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出，若患者無法順利咳出痰液，護(hù)士應(yīng)為患者拍背，促進(jìn)痰液排出，若患者痰液黏稠，應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗生素，清醒患者告知每日飲水量應(yīng)達(dá)到2 000 mL以上，必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化。⑥口腔衛(wèi)生：指導(dǎo)患者每天定時(shí)刷牙，通過對口腔進(jìn)行清潔，保證口腔衛(wèi)生。采用0.12%的氯己定給予患者口腔護(hù)理，4次/d對口腔進(jìn)行吸引式清理。⑦呼吸機(jī)管理：每周更換1次呼吸機(jī)管路，每天更換濕化瓶，定期為呼吸機(jī)進(jìn)行消毒。監(jiān)測患者生命體征的同時(shí)，密切關(guān)注患者呼吸頻率、節(jié)律、神志情況，對患者呼吸情況進(jìn)行評估，結(jié)合患者恢復(fù)情況，及時(shí)拔管和停用呼吸機(jī)，減少患者呼吸機(jī)治療時(shí)間。⑧由康復(fù)師每日對患者進(jìn)行體位擺放、四肢鍛煉、呼吸肌功能訓(xùn)練等肺康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 評估患者床旁血?dú)庵笜?biāo)（機(jī)械通氣24 h內(nèi)及撤管后3 d內(nèi)）、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、VAP與不良事件發(fā)生情況（包括VAP、非計(jì)劃拔 管、醫(yī)療糾紛及投訴），評估患者護(hù)理合規(guī)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析。兩組間計(jì)量資料比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo) 干預(yù)前，常規(guī)組、觀察組血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組與常規(guī)組比較，血氧飽和度較高，血氧分壓較高，血二氧化碳分壓較低（P＜0.05）。見表1。

表1 血?dú)庵笜?biāo)比較（每組n=50，±s）

表1 血?dú)庵笜?biāo)比較（每組n=50，±s）

組別 血氧飽和度（%） 血氧分壓（mmHg） 血二氧化碳分壓（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)組 79.60±4.52 83.12±5.27 72.25±2.73 79.43±2.68 64.34±3.40 60.46±2.23觀察組 78.58±4.71 92.32±6.83 72.16±2.21 84.24±3.52 64.53±3.67 55.68±2.12 t 1.105 7.541 0.197 7.690 0.269 10.976 P 0.272 ＜0.001 0.844 ＜0.001 0.789 ＜0.001

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間 觀察組與常規(guī)組比較，機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均較短（P＜0.05）。見表2。

表2 機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較（每組n=50，±s，d）

表2 機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較（每組n=50，±s，d）

組別 機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間常規(guī)組 7.9±1.3 24.3±5.3觀察組 5.6±1.0 16.6±3.5 t 9.640 8.548 P＜0.001 ＜0.001

2.3 VAP與不良事件發(fā)生情況 觀察組與常規(guī)組比較，VAP發(fā)生率和不良事件發(fā)生率均較低（P＜0.05）。見表3。

表3 VAP與不良事件發(fā)生情況比較[每組n=50，例（%）]

2.4 護(hù)理合規(guī)性 兩組護(hù)理合規(guī)性比較，觀察組較高（P＜0.05）。見表4。

表4 護(hù)理合規(guī)性比較[每組n=50，例（%）]

3 討論

EICU患者病情都較為嚴(yán)重，大部分都需要采取機(jī)械通氣治療[8]。治療時(shí)醫(yī)護(hù)人員會為患者建立人工氣道，進(jìn)行器械通氣，輔助患者呼吸[9]。建立人工氣道時(shí)易對患者咽喉造成損傷，使患者出現(xiàn)吞咽困難和胃液反流，引起肺部細(xì)菌感染，導(dǎo)致VAP發(fā) 生[10]。有研究表明，EICU患者病情嚴(yán)重，機(jī)體免疫力低下，VAP發(fā)病率高，無法耐受長時(shí)間的機(jī)械通 氣[11]。因此，探究有效護(hù)理方法做好預(yù)防至關(guān)重 要。

本研究主要評價(jià)了EICU機(jī)械通氣患者常規(guī)護(hù)理與集束化護(hù)理的效果差別，結(jié)果顯示，干預(yù)前，常規(guī)組、觀察組血?dú)庵笜?biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組與常規(guī)組比較，血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短，VAP等不良反應(yīng)發(fā)生率降低，護(hù)理合規(guī)性較高，原因可能為集束化干預(yù)更具序貫性、目標(biāo)性以及有效性。集束化護(hù)理通過以下幾方面改善預(yù)后：第一，加強(qiáng)手衛(wèi)生可控制病原體的傳播，降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)。第二，指導(dǎo)患者少食多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)的補(bǔ)充，可增強(qiáng)患者免疫力，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。第三，積極與患者進(jìn)行溝通，指導(dǎo)患者正確地發(fā)泄不良情緒，講述治療成功的病例，可增強(qiáng)患者信心，促進(jìn)患者配合。第四，調(diào)整患者體位，可使氣道呈開放狀態(tài)，保證患者呼吸保持暢通。第五，指導(dǎo)患者使用正確方式咳痰，并通過飲水稀釋痰液，潤滑呼吸道黏膜，可促進(jìn)痰液咳出，避免痰液積聚堵塞呼吸道。第六，有效的口腔衛(wèi)生護(hù)理對于重癥監(jiān)護(hù)中的患者減少VAP發(fā)生非常重要[12]。口腔中食物殘?jiān)菀讓?dǎo)致細(xì)菌滋生，醫(yī)護(hù)人員通過指導(dǎo)患者對口腔進(jìn)行清理，保持口腔衛(wèi)生，降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)。第七，定期對呼吸機(jī)進(jìn)行消毒及管理，保證呼吸機(jī)的安全性，并通過監(jiān)測患者具體情況，及時(shí)拔管和中止呼吸機(jī)的使用，可加速患者恢復(fù)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。第八，肺康復(fù)治療可改善患者的自主呼吸能力，避免呼吸肌無力。早期有效地實(shí)施肺康復(fù)是幫助機(jī)械通氣患者降低肺部感染率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、改善肺功能和降低病死率的重要策 略[5]。

綜上所述，在EICU呼吸機(jī)治療患者中施以集束化護(hù)理，對減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低VAP發(fā)生率，預(yù)防非計(jì)劃拔管等不良反應(yīng)起到積極作用，能夠促進(jìn)患者康復(fù)，縮短治療時(shí)間，利于患者預(yù)后。