GLIM中兩種篩查工具對(duì)住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷價(jià)值比較

張綺哲，沈珊珊，陳旭嬌

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江醫(yī)院 老年病科，浙江 杭州 310030

營(yíng)養(yǎng)不良是指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、攝入過(guò)量或比例異常造成與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求不協(xié)調(diào)[1]。老年人營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱等不良結(jié)局密切相關(guān)[2]，現(xiàn)已成為國(guó)內(nèi)外老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[3]。最新推出的全球（營(yíng)養(yǎng)）領(lǐng)導(dǎo)人制定的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)（the global leadership initiative on malnutrition,GLIM）作為相對(duì)全面的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定程序亟待更多驗(yàn)證[4]。GLIM作為一項(xiàng)兩步診斷法，第一步是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，在第一步篩查陽(yáng)性基礎(chǔ)上符合第二步至少一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)[非自主性體質(zhì)量丟失、低體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、肌肉量下降]及一項(xiàng)病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)[食物攝入/吸收不足（reduce food intake, RFI）、疾病/炎癥狀態(tài)（inflammation/acute disease in the past 3 months, IAD）]可確診為營(yíng)養(yǎng)不良[5-6]。現(xiàn)尚未見針對(duì)住院老年人開展GLIM第一步不同篩選工具以及第二步標(biāo)準(zhǔn)組合下最終營(yíng)養(yǎng)不良診斷結(jié)果一致性比較的報(bào)道。本研究旨在分析GLIM的不同篩查工具及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)組合診斷住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良的一致性，為下一步開展合理的營(yíng)養(yǎng)不良診斷提供理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本研究納入2019年6月至2020年6月在浙江醫(yī)院老年病科住院的65歲及以上老年患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②能配合完成相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查；③自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損害及惡性腫瘤晚期；②近3個(gè)月發(fā)生急性心腦血管意外；③言語(yǔ)溝通障礙、精神疾病無(wú)法配合；④意識(shí)障礙無(wú)法配合；⑤不愿意參加本研究。本研究經(jīng)浙江醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法：收集受試者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)水平、吸煙飲酒情況等一般情況，同時(shí)完成老年抑郁評(píng)估量表（geriatric depression scale, GDS-15）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表（Mini-cog）、阿森斯失眠量表（athens insomnia scale, AIS）、疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale, NRS）等問(wèn)卷調(diào)查。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)篩查工具

1.2.2.1 簡(jiǎn)易微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（mini nutritional assessment short-form, MNA-SF）：通過(guò)詢問(wèn)患者近3個(gè)月進(jìn)食情況、BMI變化、活動(dòng)能力、疾病、應(yīng)激等情況，測(cè)量身高、計(jì)算BMI值，取各項(xiàng)分?jǐn)?shù)總和。總分為14分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：12～14分為營(yíng)養(yǎng)良好，≤11分為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分（nutrition risk screening, NRS2002）：首先初篩：①BMI值是否小于18.5 kg/m2；②過(guò)去3個(gè)月是否有體質(zhì)量下降；③過(guò)去1周攝食是否減少；④是否存在嚴(yán)重疾病。上述四個(gè)問(wèn)題中任一問(wèn)題回答為“是”則進(jìn)入NRS2002最終評(píng)定，根據(jù)患者近期BMI及食物攝入變化、疾病及年齡（年齡≥70歲者評(píng)1分）進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分≥3分評(píng)定為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.3 GLIM：第一步完成MNA-SF或者NRS2002的營(yíng)養(yǎng)篩查，判定為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)入第二步。第二步符合至少一項(xiàng)臨床學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：非自主性體質(zhì)量丟失、低BMI、肌肉量減少；及一項(xiàng)病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)：RFI、 IAD的患者最終診斷為營(yíng)養(yǎng)不良。GLIM第二步采用的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容見表1。

表1 采用的GLIM第二步各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)或者Fisher’s精確檢驗(yàn)。不同診斷結(jié)果一致性檢驗(yàn)用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值＞0.75表示一致性好，0.40～0.75表示一致性中等，＜0.4表示一致性較差。采用Logistic回歸模型篩選營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入130例65歲及以上老年住院患者，其中男82例，女48例，年齡為83（73，91）歲，BMI（23.55±3.76）kg/m2，吸煙、空巢、義齒、經(jīng)濟(jì)收入、婚姻及多重用藥等一般情況見表2。

表2 患者一般資料（n=130）

2.2 GLIM第一步不同篩查工具診斷住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良一致性比較 130例住院老年患者以NRS2002為篩查工具進(jìn)行GLIM評(píng)定時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)+營(yíng)養(yǎng)不良）患者有57例（43.85%），最終診斷營(yíng)養(yǎng)不良23例（17.70%）。以MNA-SF為篩查工具進(jìn)行GLIM評(píng)定時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者有52例（40.00%），最終診斷營(yíng)養(yǎng)不良25例（19.23%）。GLIM第一步篩查工具NRS2002和MNA-SF評(píng)定男性營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比例分別為40.24%和32.93%，評(píng)定女性營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比例分別為50.00%和52.08%。男女營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。兩種篩查工具下營(yíng)養(yǎng)不良診斷結(jié)果的Kappa值為0.71（P＜0.001），一致性良好。

表3 不同篩查工具在GLIM第一步診斷法評(píng)估老年住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況[例（%）]

2.3 GLIM第二步不同標(biāo)準(zhǔn)組合診斷住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良一致性比較 NRS2002和MNA-SF篩查均為陽(yáng)性且最終診斷為營(yíng)養(yǎng)不良的患者共19例（14.62%）。根據(jù)病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)RFI、IAD，比較兩項(xiàng)病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)分別結(jié)合臨床學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良的一致性：①“非自主性體質(zhì)量丟失結(jié)合RFI”與“非自主性體質(zhì)量丟失結(jié)合IAD”診斷營(yíng)養(yǎng)不良一致性一般（Kappa=0.59，P=0.003）；②“肌肉量減少結(jié)合RFI”與“肌肉量減少結(jié)合IAD”診斷營(yíng)養(yǎng)不良一致性一般（Kappa=0.51，P=0.007）；③“低BMI結(jié)合RFI”與“低BMI結(jié)合IAD”診斷營(yíng)養(yǎng)不良一致性較差（Kappa=0.26，P=0.188）。

2.4 GLIM診斷的營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)影響因素分析 以NRS2002和MNA-SF篩查均為陽(yáng)性患者最終診 斷的營(yíng)養(yǎng)不良結(jié)果為因變量，將性別、吸煙、飲酒、聽視力障礙、空巢抑郁評(píng)分、失眠評(píng)分、疼痛評(píng) 分、認(rèn)知評(píng)分以及多重用藥結(jié)果為自變量納入 Logistic回歸分析中。結(jié)果顯示，抑郁、失眠、低BMI是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表4 營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)影響因素Logistic回歸分析

3 討論

大量臨床實(shí)踐證明老年人更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，韋軍民等[7]提出營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致老年人住院費(fèi)用、住院次數(shù)明顯增加。因此，準(zhǔn)確地診斷營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)老年人，特別是住院老年人來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。目前關(guān)于GLIM兩步驟內(nèi)部一致性的研究很少，也缺乏住院老年人群營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)數(shù)據(jù)。

關(guān)于GLIM第一步營(yíng)養(yǎng)篩查工具的選擇，我國(guó)首部《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)》推薦采用MNA-SF和NRS2002，對(duì)于高齡老人則更推薦MNASF[8]。一項(xiàng)在鄭州三甲醫(yī)院住院全人群中開展的研究結(jié)果表明，以NRS2002為GLIM第一步篩查工具診斷營(yíng)養(yǎng)不良患者45例（3%）[9]，這與郝春滿等[10]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似，他們同樣使用NRS2002為篩查工具，最終診斷出營(yíng)養(yǎng)不良5例（2.5%）。但這些數(shù)據(jù)與西班牙學(xué)者以MNA-SF為GLIM第一步篩查工具診斷營(yíng)養(yǎng)不良患者209名（12.6%）的結(jié)果相差甚遠(yuǎn)[11]。本研究將NRS2002、MNA-SF分別作為GLIM篩查工具診斷患營(yíng)養(yǎng)不良率是17.6%和19.2%，較前幾項(xiàng)研究明顯升高，考慮與所選患者的平均年齡屬于高齡范疇相關(guān)。兩項(xiàng)篩查工具診斷營(yíng)養(yǎng)不良的一致性在本研究得到驗(yàn)證，并認(rèn)為MNA-SF與NRS2002可以互相替代作為GLIM的第一步篩查工具。

現(xiàn)有研究表明GLIM第二步的病因?qū)W及臨床學(xué)標(biāo)準(zhǔn)組合缺乏推薦。SANZ-PARI等[12]提出，不同標(biāo)準(zhǔn)組合與全因死亡率相關(guān)性的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示IAD相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)組合比基于RFI的標(biāo)準(zhǔn)組合與死亡率更相關(guān)，同時(shí)推薦IAD的組合模型為臨床應(yīng)用最合適的候選模型。SKEIE等[13]的觀點(diǎn)有所不同，GLIM第二步標(biāo)準(zhǔn)組合中僅低BMI與肌肉量減少對(duì)患者的臨床預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)作用，本研究結(jié)果顯示僅低BMI結(jié)合RFI與低BMI結(jié)合IAD的診斷營(yíng)養(yǎng)不良一致性較差，認(rèn)為對(duì)GLIM第二步臨床表型中低BMI的定義有待進(jìn)一步討論。本研究應(yīng)用的IAD定義是符合以惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、充血性心衰、慢性腎衰等為代表的急慢性疾病[14]，尚未就CRP、細(xì)胞因子等炎癥指標(biāo)提出明確的界定范圍[15]。接下來(lái)圍繞GLIM開展調(diào)查時(shí)應(yīng)關(guān)注患者炎癥指標(biāo)、白蛋白、前白蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如能以實(shí)驗(yàn)室具體指標(biāo)量化IAD可能對(duì)整個(gè)營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定結(jié)果產(chǎn)生極大影響。

我國(guó)一項(xiàng)研究提出抑郁是住院癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[16]。與楊怡等[17]分析武漢市社區(qū)老年人心理健康與營(yíng)養(yǎng)狀況后得出的結(jié)論一致。本研究也認(rèn)為抑郁是住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。除抑郁外，還發(fā)現(xiàn)失眠也與老年人營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)，因此建議在開展老年人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理、睡眠干預(yù)，以促進(jìn)健康老齡化。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)BMI降低與住院老年人患營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，這與張麗娟等[18]的研究結(jié)果一致。分析其原因可能是BMI降低會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收最終導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[19]。同樣，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成老年人肌肉量丟失，肌肉中的肌糖原和脂質(zhì)分子大量降解，最終引起患者BMI下降甚至發(fā)展為肌少癥。由此可見，老年人BMI降低與營(yíng)養(yǎng)不良兩者互相影響，互為因果[20]。

NRS2002與MNA-SF作為GLIM第一步的篩查工具診斷住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良的一致性較好，不同臨床學(xué)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合RFI、IAD兩項(xiàng)病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)中僅低BMI結(jié)合RFI與低BMI結(jié)合IAD的一致性較差。本研究是一項(xiàng)回顧性橫斷面研究，存在樣本典型共病多以及樣本量偏少的問(wèn)題，且尚未針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良人群進(jìn)行干預(yù)及隨訪。未來(lái)應(yīng)積極開展大樣本量的前瞻性研究，這將有利于規(guī)范營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)。