幼兒重度OSAHS的分步治療

郭蘇婷 郝麗娟

(1 青海大學，西寧，810000； 2 青海紅十字醫院，西寧，810000)

探討幼兒重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome，OSAHS)的治療方案的選擇。回顧性分析2020年3月至2020年7月青海紅十字醫院睡眠醫學科收治的3例重度OSAHS患兒(2.5～3.5歲)的階梯型臨床治療方法并復習相關文獻。3名患兒均經PSG確診為重度OSAHS，藥物治療14～30 d后，患者癥狀略好轉，但仍有打鼾、憋氣憋醒、情緒改變等癥狀，遂收住院給予無創通氣治療11～14 d。2例擇期采用了低溫等離子雙側扁桃體切除+腺樣體消融手術。現將案例報道如下。

1 病例

1.1 病例1 患兒某，男，2.5歲，因“張口呼吸2年，加重伴打鼾、憋氣、睡眠不安1月”于2021年3月23住院。

現病史：患兒于2年前出現張嘴呼吸，無打鼾，前往兒童醫院就診，發現“扁桃體肥大”，建議定期復查。1月前家屬發現其張嘴呼吸，伴打鼾、憋氣、憋醒、有呼吸暫停后猛然吸氣癥狀，每晚2～3次，睡眠極度不安。患兒脾氣暴躁，易爆發性吼叫，不能與小朋友友好相處。

既往史：既往支氣管肺炎3次，分別是出生時、1歲時、2歲時。

個人史：出生于青海省西寧市，居住于青海西寧。

專科查體：身高90 cm，體質量14 kg，BMI17.3，腺樣體面容，雙側扁桃體Ⅲ度腫大，無充血及膿性分泌物附著，咽腔明顯狹窄，鼻中隔略偏曲，雙側下鼻甲肥大，鼻腔通氣可，心肺腹無陽性體征。

輔助檢查：多導睡眠監測報告。見表1。鼻咽側位片示：腺樣體肥大。見圖1。

表1 多導睡眠監測報告(2021-3-20)

圖1 鼻咽側位片(2021-3-16)

初步診斷：①重度OSAHS；②慢性扁桃體肥大；③腺樣體肥大；④慢性鼻炎。

治療：1)藥物治療：患者入院前予以糠酸莫米松鼻噴劑，1次/d，50 μg/次；孟魯司特鈉咀嚼片，1次/晚，4 mg/次；鹽酸西替利嗪糖漿，1次/d，5 mL/次。藥物治療2周后患兒鼻部癥狀好轉，但仍有打鼾、張嘴呼吸、憋氣、憋醒等癥狀。2)患者入院后予以呼吸機治療：模式CPAP，壓力：4～5.5 cmH2O；呼吸機治療13 d后，睡眠篩查儀復查AHI：3次/h(治療前AHI：90.9次/h)，指脈氧LSO2：92～97%(治療前LSO2：40%)，仍偶有打鼾。3)手術：呼吸機治療后雖仍有打鼾但缺氧有所改善，充分評估后可行手術，告知家屬后，家屬要求行手術治療，在全麻下行等離子輔助下雙側扁桃體切除術+經鼻內鏡腺樣體消融術，手術順利。

結果：手術后患兒呼吸平穩，睡眠良好，略有鼾聲，手術后7 d后行睡眠篩查復查：AHI：5.69次/h(治療前AHI：90.9次/h)，LSO2：70%(治療前LSO2：40%)，平均血氧飽和度93%(治療前88%)。

1.2 病例2 患兒某，男，2.5歲，因“夜間睡眠打鼾伴憋氣憋醒1年，加重2周”于2021年7月25日入院。

現病史：患兒1年前無明顯誘因出現夜間睡眠打鼾、反復咽痛不適、張嘴呼吸，鼻塞頻繁打噴嚏，家人發現夜間睡眠時憋醒，平均每晚5～6次/min，夜間睡眠差，睡眠不安，2周前上述癥狀加重，遂來我院就診。

既往史：既往體健。

個人史：出生于青海省海南藏族自治州，居住于青海民和縣。

專科查體：腺樣體面容，咽部慢性充血，雙側扁桃體Ⅲ度腫大，無充血化膿，附有少量白色痰液及角化物，咽后壁少量淋巴濾泡增生，鼻中隔略偏曲，鼻甲肥大，鼻黏膜略蒼白，通氣差。

輔助檢查：多導睡眠監測報告。見表2。鼻咽側位片示：腺樣體肥大。見圖2。

圖2 鼻咽側位片

診斷：①重度OSAHS；②慢性扁桃體炎；③腺樣體肥大；④過敏性鼻炎。

治療：1)藥物治療：患者入院前予以糠酸莫米松鼻噴劑，1次/d，50 μg/次；鹽酸西替利嗪糖漿，1次/d，5 mL/次。藥物治療1月后患兒鼻塞打噴嚏癥狀好轉，但仍有睡眠打鼾、張嘴呼吸、夜間憋醒癥狀。2)患者入院后予以呼吸機治療：模式CPAP，壓力：5.0 cmH2O；呼吸機治療12 d后，呼吸機記錄壓力：5.0 cmH2O，AHI：3.4次/h(治療前AHI：14.2次/h)，血氧飽和度：91%～96%(治療前LSO2：71%)；3)手術:呼吸機治療后雖仍有打鼾但缺氧有所改善，充分評估后可行手術，告知家屬后，家屬要求行手術治療，在全麻下行等離子輔助下雙側扁桃體切除術+經鼻內鏡腺樣體切除術，手術順利。

結果：家屬代訴患兒手術后夜間無打鼾憋氣癥狀，夜間憋醒次數較前明顯減少，手術后恢復良好，未出現出血、呼吸困難等并發癥。手術后7 d后行睡眠篩查儀復查：AHI：5.4次/h(治療前AHI：14.2次/h)，LSO2：86%(治療前LSOO2：71%)。

1.3 病例3 患兒某，女，3.5歲，因“夜間睡眠打鼾伴張口呼吸2月”于2021年4月10日入院。

現病史：患兒2月前無明顯誘因出現睡眠打鼾，鼾聲較大，影響同室他人，打鼾時伴張口呼吸，偶有做夢、說夢話、夢中哭泣或嬉笑，夜間睡眠不安，間斷鼻塞、流涕、鼻干，無睡眠憋氣憋醒。一月前門診行相關實驗室檢查診斷為“小兒鼾癥、慢性扁桃體炎、過敏性鼻炎。腺樣體肥大”給予藥物治療后癥狀未緩解。

既往史：既往間斷呼吸不暢3年，當時未予重視，半年前感冒后出現咽痛不適，兒童醫院就診，診斷為“口腔潰瘍”，藥物治療后好轉，1年前因發熱體溫最高39.5 ℃，就診于當地人民醫院，診斷為“上呼吸道感染”，予以靜點藥物(具體不詳)治療后好轉，1周前因受涼后出現咳嗽、咳痰，痰不易咳出，鼻塞、流清水樣涕與黃涕交替，未予重視。

個人史：出生于青海省西寧市，久居青海西寧。

專科查體：腺樣體面容，扁桃體Ⅲ度，表面無充血及化膿，咽腔明顯狹窄，鼻中隔略偏曲，鼻黏膜充血，鼻腔通氣可。

輔助檢查：多導睡眠監測報告。見表3。鼻咽側位片示：腺樣體肥大。見圖3。

圖3 鼻咽側位片

表3 多導睡眠監測報告(2021-4-9)

診斷：①重度OSAHS；②慢性扁桃體炎；③腺樣體肥大；④鼻竇炎；⑤急性上呼吸道感染；⑥過敏性鼻炎。

治療：1)藥物治療：患者入院前予以糠酸莫米松鼻噴劑，1次/d，50 μg/次；鹽酸西替利嗪糖漿，1次/d，5 mL/次；孟魯司特鈉咀嚼片，1次/d，4 mg/次；藥物治療1月后患兒鼻塞流涕癥狀好轉。2)患者入院后予以呼吸機治療:模式CPAP，呼吸機治療10 d后，復查PSG結果見表4。建議可行手術治療，家屬拒絕手術治療。

表4 多導睡眠監測報告

結果：家屬代訴患兒無創呼吸機治療后夜間睡眠較前安穩，無睡眠打鼾、張嘴呼吸癥狀，無夜間夢話等異常行為，晨起無特殊不適。

2 討論

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指睡眠過程中頻繁發生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化[1]。根據《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南(2020)》建議基于PSG指標進行OSAHS嚴重程度分級中：重度：AHI>10次/h為參考標，3例患兒均確診為重度OSAHS[2]。3名患兒在住院前均按照上述指南首先給予藥物治療，根據患兒情況選擇使用糖皮質激素鼻噴劑(糠酸莫米松鼻噴劑)、選擇性半胱氨酸白三烯受體拮抗劑(孟魯司特鈉咀嚼片)及選擇性組胺H1受體拮抗劑(鹽酸西替利嗪口服溶液)聯合用藥治療14～30 d后，鼻塞、流涕等鼻炎癥狀好轉，但仍有打鼾、憋醒、憋氣夜間張嘴呼吸癥狀，后收住院治療。依據指南建議確診為OSAHS且臨床檢查符合腺樣體和(或)扁桃體肥大的患兒，無手術禁忌時，推薦腺樣體和(或)扁桃體切除術作為中、重度OSAHS患兒的首選治療。但有文獻指出兒童腺樣體扁桃體切除手術后發生呼吸道并發癥的危險為0%～13%，多見于年齡小于3歲、肺動脈高壓或其他心臟病異常、生長發育障礙、重度OSAHS患兒等[3]。上述3例患兒均為重度OSAHS合并重度缺氧且年齡均在3歲左右，圍手術期風險高，為減輕手術風險，提高缺氧耐受性。我們先予以無創呼吸機治療，改善癥狀糾正缺氧。手術前CPAP持續治療1周，可有效改善機體氧化應激水平，減輕血管內皮細胞及心肌細胞的損傷、減少炎癥介質的釋放，緩解上氣道黏膜的炎癥，減少手術后出血、炎癥水腫及其引發的急性氣道梗阻[4]。這與指南是相符的，重度OSAHS患兒呼吸機可作為圍術期補充治療之一[5]。也有文獻指出手術聯合持續氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)比單純手術治療降低AHI(MD=-6.80，95%CI為-10.62～-2.98，P=0.000 5)。同時可改善氧分壓、降低二氧化碳分壓、縮短呼吸暫停持續時間和愛普沃斯嗜睡量表(Epworth Sleepiness Score，ESS)方面[1]。而這些方面的改善有利于手術的進行及降低并發癥。對2例患兒采用無創呼吸機治療，并根據次晨呼吸機讀卡調整壓力治療11～14 d后，癥狀改善但仍有打鼾及AHI殘留，告知家屬后行手術治療。手術后癥狀及AHI改善明顯，患兒1愈合，圍手術期未出現并發癥，這與趙楚晉等的研究結果是一致的[6]。呼吸機治療后，患兒3的家屬拒絕行手術治療，與入院前單純藥物治療相比二者聯用(藥物+呼吸機)對患兒癥狀改善更為明顯，AHI降低了57.6%，應持續的治療及觀察但患兒家屬拒絕。綜合以上3位患兒的情況，重度尤其低齡OSAHS患兒階梯型治療尤其重要(藥物、無創呼吸機、手術)，藥物治療效果不明顯伴隨缺氧明顯的情況下無創通氣作為中間治療必不可少。