顧植山“三陰三陽開闔樞”與“六經病欲解時”辨識失眠不同時間節律經驗

樊蕾 周雪 劉馨雁

(1 中國中醫科學院廣安門醫院國際醫療部，北京，100053； 2 廣州醫科大學附屬中醫醫院耳鼻喉科，廣州，510180)

依據最新《睡眠障礙國際分類》第三版提出的診斷標準，失眠為在充足睡眠機會和環境前提下，在多種因素的作用下持續出現入睡困難、睡眠持續時間不足、睡眠完整性破壞，最終導致睡眠質量下降且影響相關的日間正常工作生活[1]。根據流行病學調查結果顯示我國成年人失眠發生率高達38.2%，隨著工作生活模式的改變，失眠的發生率不斷增加，已嚴重影響國民的身心健康[2-4]。目前現代醫學治療失眠主要以鎮靜安神、營養神經、降低交感神經興奮為主，盡管可以取得一定的效果，但是存在嚴重的藥物依賴、肝腎功能損傷、神經調節周期紊亂等不良反應[5]。因此亟須積極尋取新型藥物防治失眠。中醫認為失眠與人體陰陽二氣的出入收藏密切相關。在《黃帝內經》中有明確記載“目不瞑，不得眠，不得臥”，同時認識到失眠是由于陰陽不和導致，提出半夏秫米湯治療失眠；東漢·張仲景《傷寒雜病論》中詳細論述了失眠的證治；金元時期，張子和在病案中專立“不寐”一門；此后歷代醫家對失眠的證治多有發揮。筆者根據“龍砂學派”顧植山教授對《黃帝內經》“陰陽開闔樞”氣化運動理論與《傷寒論》“六經欲解時”的思想，結合自身臨床體會，探討失眠的不同時間節律的病機和治療，現論述如下。

1 “三陰三陽開闔樞”理論淵源

“三陰三陽開闔樞”理論源自《黃帝內經》。在《素問·陰陽離合論》中即有“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”的記載。顧植山教授認為，人體氣機在三陰三陽經的運行過程中存在開、闔、樞3種狀態[6]。

在判斷六經陰陽開闔晝夜時間節律時，根據《傷寒論》中在六經病預后中提出的“欲解時”對人體一日陽氣開闔規律進行辨析。從巳至未是太陽病欲解時，為陽氣之初開；申至戌是陽明病欲解時，為陽氣漸闔；寅至辰是少陽病欲解時，為陽氣樞轉之機；亥至丑是太陰病欲解時，為陰氣初開；子至寅是少陰病欲解時，為陰氣轉樞；丑至卯是厥陰病欲解時為陰氣漸闔。顧植山教授認為，“欲解時”是分辨六經氣化在一日內運行規律變化的時間節點，這一觀點也是認識失眠病機中陰陽二氣隨時間變動的重要依據[7]。見圖1。

圖1 “三陰三陽開闔樞”理論

根據大多數人睡眠覺醒周期規律結合“三陰三陽開闔樞”時辰理論，失眠病機主要與太陰經、少陰經、厥陰經、少陽經(三陰一陽)的經氣變動有關。此外，顧植山教授認為，每經欲解時的首個時辰對經氣運行狀態變化的參考價值最大。即“亥”時辨太陰經，“子”時辨少陰經，“丑”時辨厥陰經；“寅”時辨少陽經。

1.1 太陰病失眠 亥至丑時(21點至凌晨3點)是太陰病欲解時，此時外界陰氣最盛，相應的人體內太陰經中陰氣漸盛，亟需順應陰陽運動規律以靜養元神。此時如果陽氣不能及時潛藏于內，則出現入睡困難等癥。此時段出現的失眠患者其病機上多由陰虛血少，陽氣不能及時潛藏于內有關。太陰所主臟腑為肺、脾二臟，主司氣、血、陰津的化生。因此在太陰病欲解時出現的失眠，應重視益氣養血、安心寧神。治療方藥主要以歸脾丸、人參養榮丸加減。

1.2 少陰病失眠 從子至寅(23點至凌晨5點)是少陰病欲解時。此時段出現失眠的患者常表現為睡眠不能持續。少陰病同時涉及水、火二臟，分別為陰、陽之本，在病機演變過程中亦會出現寒化和熱化2個方向。在《傷寒論》中有“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”明確指出少陰病熱化后，患者會出現失眠，“煩”為火象，病機為陰虛水不足，不能制火，故而得之。治療大法宗王冰提出的“壯水之主，以制陽光”。在瀉火熱的同時還要注意補陰，用黃連阿膠湯，方中黃連、黃芩可瀉心火，阿膠、雞子黃為血肉有情之品，可補心腎之陰，而加用芍藥可滋陰平肝。

1.3 厥陰病失眠 從丑至卯(凌晨1點至7點)是厥陰病欲解時。失眠表現為睡眠過程中斷，出現難以再次入睡，同時常有噩夢紛紜，甚則神魂顛倒出現夢游等現象。究其原因，厥陰為“兩陰交盡，名曰厥陰”，即此時陰氣開始消退，陽氣漸生同時厥陰與少陽互為表里，在陰寒的極點潛伏著小陽。厥陰病就是陰陽轉化、寒熱錯雜、或寒或熱的一系列的復雜情況。此時治療不能一概清熱養陰或補養心神。《傷寒論》中針對厥陰病寒熱間雜的病機主方為烏梅丸。其中烏梅味酸入肝，同當歸一起養肝陰、補肝之體。黃連、黃柏為瀉肝之用。附子、細辛、桂枝都是辛溫之藥，全方寒溫并用苦辛同施，協調陰陽二氣，同時也符合該時段失眠患者的病機。

1.4 少陽病失眠 從寅至辰(凌晨3點至上午9點)是少陽病欲解時。患者常在凌晨3～5點早醒，醒后難以入睡。少陽證在治療方面不像太陽、陽明證，有經證、腑證之分，都用柴胡湯類，如小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯。“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”在癥狀上，口苦為膽有熱，苦為火之味，為主要癥狀。其他還可見到咽干、目眩、胸脅滿、心煩喜嘔等。治療上用柴胡類方。

2 多經合病失眠

依據《傷寒論》提出的太陰和少陰欲解時，二者在子和丑時有相交；少陰和厥陰欲解時，在丑和寅時有交叉；同時丑時為三陰欲解時，這就凸顯了丑時在三陰經氣變動過程中的重要性。顧植山教授認為，在辨別三陰經陰氣變動規律時首先抓住每經欲解時第一個時辰，這是氣機變動之始，因此最為重要。但也要注意每個人由于稟賦差異以及疾病過程中陰陽運行節律的差異，所以可能存在一定的偏差。另一方面，在認識陰陽二氣晝夜節律的同時結合每一經所對應的臟腑也特別重要，由于人體的整體性，在臨證時需注意，針對主要病證，選擇正確的六經歸屬和方藥。欲解時的時間應該靈活掌握。

3 臨床案例

3.1 少陽病失眠 患者，男，42歲，2021年3月11日初診。失眠2年余，入睡困難，凌晨4點(寅時)左右易醒，頭暈頭痛，晨起噴嚏，口干，聞噪聲易心煩，咽中如有物堵塞，納可，大便溏，夜尿1次。舌絳紅有裂紋苔薄黃膩，脈沉。睡眠質量評估系統(南京豐生永康軟件科技有限責任公司，型號：AECG-600D)監測結果顯示熟睡時間(綠色)較少，以淺睡(黃色)和覺醒(藍色)為主，前半夜頻繁覺醒，呼吸紊亂(紅色)較多。見圖2。

四診合參，診斷為不寐，膽郁痰擾兼有心腎不交證，以溫膽湯合小柴胡湯、交泰丸加減化裁。處方：姜半夏9 g，枳實10 g，陳皮10 g，生姜10 g，柴胡12 g，黃芩10 g，黃連6 g，肉桂3 g，黃芪30 g，茯神30 g，炒白術15 g，遠志9 g，菖蒲10 g，珍珠母30 g，煅磁石10 g，酸棗仁15 g，赤芍10 g，益母草15 g，大棗15 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后半小時溫服。

3月25日二診，藥后入睡困難及早醒次數較前減少，口干及頭暈、頭痛較前好轉，余癥同前，舌絳紅有裂紋苔薄黃，脈沉。予上方繼續治療半月癥狀明顯緩解。睡眠質量評估系統監測結果顯示熟睡時間(綠色)較前明顯改善，淺睡(黃色)和覺醒(藍色)較前減少，呼吸紊亂(紅色)也較前改善。見圖3。

該例患者夜間驚醒時間多集中在寅時，此時屬于少陽病欲解時的范疇，因此出現寒熱錯雜的基本病機，同時結合舌脈表現，辨證為痰熱擾心兼有心腎不交，故使用溫膽湯合用交泰丸，再加上小柴胡湯和解少陽樞機，服藥1月后失眠得到明顯好轉。

3.2 少陰病合并少陽病失眠 患者，女，48歲，2021年5月6日初診。失眠1年余，凌晨3～5點期間早醒，晨起口苦，臍周動悸，情緒低落，胃部有燒灼感，飲水增多則胃脹，大便時溏，小便可。舌淡紫有齒痕苔黃膩，脈細。既往有鼻竇炎和甲減病史。睡眠質量評估系統(南京豐生永康軟件科技有限責任公司，型號：AECG-600D)監測結果顯示入睡較晚，凌晨3點～5點有2次覺醒(藍色)。見圖4。

圖4 初診睡眠質量評估結果

四診合參，診為不寐，證屬少陰寒化，兼有寒熱錯雜證，以烏梅丸為主方，合用真武湯、小柴胡湯、半夏瀉心湯加減化裁。處方：烏梅20 g，細辛3 g，肉桂3 g，黃連6 g，黃柏5 g，當歸10 g，黨參20 g，干姜10 g，炮附子6 g，黃芩10 g，柴胡12 g，法半夏9 g，醋五味子10 g，生地黃30 g，澤瀉30 g，連翹15 g，玄參20 g，酸棗仁15 g，茯苓30 g，蒼術10 g，制遠志9 g，石菖蒲10 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后半小時溫服。5月20日二診，夜間睡眠明顯好轉。睡眠質量評估系統結果顯示睡眠總時間較前延長，熟睡時間(綠色)較前明顯增加，淺睡時間(黃色)和覺醒時間(藍色)較前明顯減少，凌晨無覺醒。見圖5。

圖5 二診睡眠質量評估結果

該例患者夜間早醒多發生在寅時，同時結合患者既往病史及臍周動悸、飲水多則脹滿、大便長期溏薄的特點辨為少陰寒化，兼有厥陰寒熱錯雜之證。因此治療上給予烏梅丸以辛開苦泄治療其標，真武湯溫腎利水扶助腎陽以治其本，小柴胡湯和解少陽，利于氣機樞轉，故用藥半月即取效。同時結合睡眠質量評估系統進行進一步量化分析，進一步證明中藥治療效果的可靠性。

4 討論

失眠的病機與人體內陰陽二氣運行有著直接聯系，因此準確把握陰陽二氣的運行規律是辨治失眠的關鍵。三陰三陽開闔樞理論以天人相應理論為基礎，借助人類生活中熟悉的開闔場景形象地描述了陰陽二氣在六經中的運動變化形態。自然界中晝夜陰陽變化時間節律與人體內陰陽變化時間節律也息息相通，直接影響了人體的氣血盛衰及開闔樞運行。顧植山教授認為，《傷寒論》中提出的六經欲解時，是人體陰陽二氣運行變化在時間上的一種度量，而三陰三陽是陰陽二氣變化過程中陰陽二氣多少的度量；開闔樞是陰陽二氣運動軌跡的描述，三者的結合對陰陽二氣的運動規律分別從時間、空間及功能上進行分析，具有合理性，能夠進一步全面形象地描述失眠的發生、發展過程中陰陽二氣的變化。

在失眠的辨證論治過程中，根據患者發病時間與六經欲解時之間的關系，再結合每一經所主臟腑的功能，合理選用準確有效的方藥。運用三陰三陽開闔樞結合六經病欲解時對失眠進行辨治，是對三陰三陽開闔樞思想的進一步拓展與延伸，是具有個體化、動態化特色的辨證方法，在臨床中活學活用能夠取得較好的療效。本課題組在臨床實踐中結合現代醫學檢測手段，對患者的睡眠質量進行實時監測，獲得定量數據，更能客觀評價患者失眠發作的時間規律，為發現三陰三陽開闔樞與六經病欲解時之間的規律提供了便利，同時對患者的治療效果進行可視化展示，能夠提供更為準確的臨床信息，為中醫精準辨證治療服務，這一技術值得推廣。