重癥患者腸內營養喂養不耐受的預防及管理

王霞

（山西省翼城縣人民醫院重癥醫學科，山西 翼城）

0 引言

危重患者常需通過腸內營養進行營養支持，這在提高患者免疫功能及促進疾病康復方面發揮至關重要的作用[1]。ICU 患者病情嚴重，血流動力學不穩定，導致全身各大臟器不同程度受損。當患者胃腸道功能障礙時，會直接導致腸內營養喂養不耐受，由于過多的腸內營養液殘留在胃腸道內，會使患者出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、反流、誤吸等癥狀，若腸內營養液被患者誤吸入氣道，會導致吸入性肺炎的發生，增加患者機械通氣時長、ICU 住院時長。當出現腸內營養喂養不耐受（feeding intolerance，FI）時，醫務人員會習慣性地停止腸內營養，導致患者的喂養不足，使患者更容易出現營養不良[2]。因此，科學有效的地預防和管理危重癥患者腸內營養喂養不耐受顯得尤其重要。在進行危重患者營養管理中，護理人員作用重大，其通過對患者營養狀況、營養支持治療情況進行評估，采取有效的預防腸內營養喂養不耐受情況的措施，能夠改善臨床結局，使患者生命質量、治療效果提升[3]。本文主要綜述了喂養不耐受的定義、發生原因、評估方法、預防及治療措施等，以期指導醫護人員在腸內營養支持治療工作中更加科學合理，減少危重癥患者喂養不耐受的發生，提高其營養支持的效果。

1 喂養不耐受的定義

2018 年全國重癥醫學年會上，吉林大學第一醫院神經內科高嵐教授指出，耐受性是胃腸道功能的標志，如果應用腸內營養后患者未出現不適或應用腸內營養后出現腹脹、腹瀉和反流，但經過治療后緩解，則可認為患者能耐受。若給予腸內營養后有腹脹、腹瀉、嘔吐等表現，需要暫停腸內營養12h，給予相應的治療，重新給了一半量的腸內營養后癥狀無好轉則被視為腸內營養不耐受[4]。腸內營養不耐受還可細分為胃不耐受(胃儲留、嘔吐、反流、誤吸等)和腸不耐受(腹瀉、腹脹、腹內壓增高)。

2 喂養不耐受產生的原因

2.1 年齡因素

隨著年齡增長，空腸黏膜逐漸發生萎縮，使得胃腸功能減弱，從而易導致腸內營養喂養不耐受。

2.2 疾病因素

病情越嚴重，患者的腸內營養耐受性越差，患者APACHEΠ 評分越高，患者應激反應越劇烈，胃腸損傷也越嚴重，患者耐受性也越差。

2.3 腹內高壓

機械通氣會升高患者腹內壓(intra-abdominal pressure，IAP),使患者發生胃腸功能障礙，使胃腸蠕動、排空功能受影響。另外，接受外科腹部手術后、存在腹膜炎、腹部疾病、短期需大量補液復蘇的患者等，IAP 往往較高，容易發生喂養不耐受。

2.4 藥物因素

阿片類鎮痛藥會使腸蠕動受到抑制，從而引發便秘，導致惡心、嘔吐、腹痛等癥狀；非甾體抗炎藥會損傷胃腸黏膜，導致惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、消化道潰瘍等，嚴重者致穿孔或出血；兒茶酚胺會影響血流動力學，導致患者發生反流、誤吸等；高滲性藥物會影響腸內營養耐受性，高滲溶液進入小腸，大量增加腸腔內的水和電解質，加重小腸吸收負擔，導致腹瀉[5]。

2.5 營養液因素

營養液的成分、輸注速度、總量對FI 的發生產生影響。短肽型營養液增加患者腹瀉風險，中鏈脂肪酸、短肽型和整蛋白型混合制劑使患者的EN 耐受性提升[6]。若輸注營養液的速度過快、量過大，會增加腸蠕動，使腸腔內滲透壓過重而產生腹瀉。

2.6 人為因素

開始進行腸內營養的時間、患者體位、護理都會影響FI。為降低FI 發生率，ICU 患者應盡早行腸內營養，在其進入ICU 之后的24-48h 內給予腸內營養，保持患者頭部抬高30°-45°，腸內營養應當濃度低、速度慢、劑量小。

很多ICU 護理人員由于工作負擔重，加之對腸內營養知識、設備等了解不足，導致實施腸內營養時出現一些問題[7]。為此，需要加強對護理人員相關專業知識、技能的培訓，規范護理人員的行為，提升他們的風險防范意識等。

3 喂養不耐受的評估方法

見表1。

表1 腸內營養耐受性評分表

按上述標準進行總分的計算，初始行腸內營養每4-6h評估1 次，依據評分情況調整腸內營養輸注。

總分為0-2 分：繼續腸內營養，增加或維持原速度，對癥治療；

總分為3-4 分：繼續腸內營養，減慢速度，2h 后重新評估；

總分≥5 分：腸內營養應當暫時停止，做相應處理。

4 喂養不耐受的預防及護理

FI 直接對重癥患者的臨床預后產生不良影響，為此需要十分重視進行預防。而對于發生FI 的患者，需要及時給予有效的治療和護理，以促進臨床結局的改善。為了使重癥患者的喂養耐受性得到提升，防止發生FI，采取以下措施：

①若患者無醫學禁忌，保持床頭30°-45°的角度。

②腸內營養液的準備和實施嚴格無菌操作。

③使用喂養泵進行營養制劑的持續輸注。開始腸內營養時10-20ml/h 為宜，并對患者胃腸道癥狀、腹部正在加強監測，若相應癥狀得到緩解，且沒有其他新出現的癥狀，應緩慢增加腸內營養[8]。對喂養不耐受或出現新的癥狀時，腸內營養不進行增加，同時根據癥狀輕重、兇險程度決定繼續慢速腸內營養還是終止腸內營養。

④每24h 對腸內營養封閉管理管道進行1 次更換。

⑤避免高血糖。

⑥每4h 監測1 次胃殘余量。

⑦損害腸動力藥物的使用應嚴格限制，給予患者促動力藥物、通便藥物。

⑧控制腹腔內壓力。

⑨建立空腸喂養通道。

⑩若患者完全不耐受腸內營養，補充進行腸外營養。

5 討論

隨著對FI 的認識不斷深入，以及預防措施的不斷發展，腸內營養由于具有安全、經濟、效果好、操作簡單等優點，得到廣泛應用。在此期間，應當積極識別FI 癥狀，采取有效預防措施，降低并發癥風險，從而提升營養支持療效。